Anda di halaman 1dari 19

KRITERIA MINIMUM SARANA DAN

KRITERIA MINIMUM PRASARANA


PERMENDIKNAS NO. 24 TAHUN 2007

FORM PENDATAAN PRASARANA DAN SARANA MADRASAH TAHUN 2013


MADRASAH IBTIDAIYAH
I. IDENTITAS MADRASAH
1. NAMA MADRASAH :
2. N S M :
3. STATUS :
4. ALAMAT :
a. DESA/KELURAHAN :
b. KECAMATAN :
c. KAB/KOTA :
5. JUMLAH SISWA :
6. JUMLAH ROMBEL :
7. NOMOR TELEPON MADRASAH :

II. DATA PRASARANA DAN SARANA


1. LUAS LAHAN SEKOLAH : M2
2. KEPEMILIKAN LAHAN : HAK MILIK HAK PAKAI
3. RUANG KELAS : JML BAIK RR RB M2
a. MEJA & KURSI MURID : JIKA ADA SET B RR RB
b. MEJA & KURSI GURU : JIKA ADA SET B RR RB
c. ALAT PERAGA : JIKA ADA UNIT B RR RB
d. MEDIA PENDIDIKAN : JIKA ADA BUAH B RR RB
e. PERLENGKAPAN LAINNYA : 1. ___________________ BUAH
2. ___________________ BUAH
3. ___________________ BUAH
4. RUANG PERPUSTAKAAN : JML BAIK RR RB M2
a. MEUBELAIR / PERABOT : ADA TDK ADA
b. 1.BUKU REFERENSI : .............. EX ............. JUDUL
2.BUKU PAKET : .............. EX ............ JUDUL
3.LAINNYA : .............. EX ............ JUDUL
4.RASIO BUKU PAKET : KELAS 1 ....... : ............ KELAS 4 ....... : ............
DENGAN SISWA KELAS 2 ....... : ............ KELAS 5 ....... : ............
KELAS 3 ........ : ............ KELAS 6 ........ : ............
c. MEDIA PENDIDIKAN : ADA TDK ADA
d. PERLENGKAPAN LAINNYA : ADA TDK ADA
5. LABORATORIUM IPA : JML BAIK RR RB M2
a. PERABOT : ADA TDK ADA BUAH
b. PERALATAN PENDIDIKAN : ADA TDK ADA BUAH
c. LABORAN : ADA TDK ADA ORANG
6. RUANG PIMPINAN : JML BAIK RR RB M2
a. MEJA & KURSI PIMPINAN : ADA TDK ADA BUAH
b. MEJA & KURSI TAMU : ADA TDK ADA BUAH
c. LEMARI : ADA TDK ADA BUAH
d. PAPAN STATISTIK : ADA TDK ADA BUAH
e. SIMBOL KENEGARAAN : ADA TDK ADA BUAH
7. RUANG GURU : JML BAIK RR RB M2
a. MEJA & KURSI KERJA : ADA TDK ADA BUAH
b. LEMARI : ADA TDK ADA BUAH
c. PAPAN STATISTIK : ADA TDK ADA BUAH
d. PAPAN PENGUMUMAN : ADA TDK ADA BUAH
e. PERLENGKAPAN LAIN : ADA TDK ADA BUAH
8. TEMPAT BERIBADAH : JML BAIK RR RB M2
a. LEMARI/RAK : ADA TDK ADA BUAH
b. PERLENGKAPAN IBADAH : ADA TDK ADA BUAH
9. RUANG UKS : JML BAIK RR RB M2
a. TEMPAT TIDUR : ADA TDK ADA BUAH
b. LEMARI : ADA TDK ADA BUAH
c. MEJA & KURSI : ADA TDK ADA BUAH
d. PERLENGKAPAN P3K : ADA TDK ADA BUAH
c. PERLENGKAPAN LAINNYA : ADA TDK ADA BUAH
10. JAMBAN : JML BAIK RR RB M2
a. PERLENGKAPAN : ADA TDK ADA BUAH
11. GUDANG : JML BAIK RR RB M2
a. LEMARI : ADA TDK ADA BUAH
b. RAK : ADA TDK ADA BUAH
12. RUANG SIRKULASI : JML BAIK RR RB M2
13. TEMPAT BERMAIN/OLAH RAGA
a. TIANG BENDERA : ADA TDK ADA BUAH
b. BENDERA : ADA TDK ADA BUAH
c. PERALATAN BOLA VOLI : ADA TDK ADA BUAH
d. PERALATAN SEPAK BOLA : ADA TDK ADA BUAH
e. PERALATAN SENAM : ADA TDK ADA BUAH
f. PERALATAN ATLETIK : ADA TDK ADA BUAH
g. PERALATAN SENI BUDAYA : ADA TDK ADA BUAH
h. PERALATAN KETERAMPILAN : ADA TDK ADA BUAH
i. PERLENGKAPAN LAIN : ADA TDK ADA BUAH
Tuliskan! : 1.
2.
3.

14. LISTRIK : ADA TDK ADA kwh


...................,...............................
KEPALA MADRASAH
____________________________
NIP._______________________
KRITERIA MINIMUM SARANA DAN
KRITERIA MINIMUM PRASARANA
PERMENDIKNAS NO. 24 TAHUN 2007

FORM PENDATAAN PRASARANA DAN SARANA MADRASAH TAHUN 2013


MADRASAH ALIYAH

I. IDENTITAS MADRASAH
1. NAMA MADRASAH :
2. N S M :
3. STATUS :
4. ALAMAT :
a. DESA/KELURAHAN :
b. KECAMATAN :
c. KAB/KOTA :
5. JUMLAH SISWA :
6. JUMLAH ROMBEL :
7. NOMOR TELEPON MADRASAH :

II. DATA PRASARANA DAN SARANA


1. LUAS LAHAN SEKOLAH : M2

2. KEPEMILIKAN LAHAN : HAK MILIK HAK PAKAI

3. RUANG KELAS : JML BAIK RR RB M2


a. MEJA & KURSI MURID : JIKA ADA SET B RR RB
b. MEJA & KURSI GURU : JIKA ADA SET B RR RB
c. ALAT PERAGA : JIKA ADA UNIT B RR RB
d. MEDIA PENDIDIKAN : JIKA ADA BUAH B RR RB
e. PERLENGKAPAN LAINNYA : 1. ___________________ BUAH
2. ___________________ BUAH
3. ___________________ BUAH

4. RUANG PERPUSTAKAAN : JML BAIK RR RB M2


a. MEUBELAIR / PERABOT : ADA TDK ADA
b. 1.BUKU REFERENSI : .............. EX ............. JUDUL
2.BUKU PAKET : .............. EX ............ JUDUL
3.BUKU PENGAYAAN : .............. EX ............ JUDUL
4.LAINNYA : .............. EX ............ JUDUL
5.RASIO BUKU PAKET : KELAS 1 ....... : ............
DENGAN SISWA KELAS 2 ....... : ............
KELAS 3 ........ : ............
c. MEDIA PENDIDIKAN : ADA TDK ADA
d. PERLENGKAPAN LAINNYA : ADA TDK ADA

5. LABORATORIUM BIOLOGI : JML BAIK RR RB M2


a. PERABOT : ADA TDK ADA BUAH
b. ALAT PERAGA : ADA TDK ADA BUAH
c. ALAT DAN BAHAN PERCOBAAN : ADA TDK ADA BUAH
d. MEDIA PENDIDIKAN : ADA TDK ADA BUAH
e. BAHAN HABIS PAKAI : ADA TDK ADA BUAH
f. PERLENGKAPAN LAIN : ADA TDK ADA BUAH
g. LABORAN : ADA TDK ADA ORANG
6. LABORATORIUM FISIKA : JML BAIK RR RB M2
a. PERABOT : ADA TDK ADA BUAH
b. BAHAN DAN ALAT UKUR DASAR : ADA TDK ADA BUAH
c. ALAT PERCOBAAN : ADA TDK ADA BUAH
d. MEDIA PENDIDIKAN : ADA TDK ADA BUAH
e. PERLENGKAPAN LAIN : ADA TDK ADA BUAH
f. LABORAN : ADA TDK ADA ORANG

7. LABORATORIUM KIMIA : JML BAIK RR RB M2


a. PERABOT : ADA TDK ADA BUAH
b. PERALATAN PENDIDIKAN : ADA TDK ADA BUAH
c. MEDIA PENDIDIKAN : ADA TDK ADA BUAH
d. BAHAN HABIS PAKAI : ADA TDK ADA BUAH
e. PERLENGKAPAN LAIN : ADA TDK ADA BUAH
f. LABORAN : ADA TDK ADA ORANG

8. LABORATORIUM KOMPUTER : JML BAIK RR RB M2


a. PERABOT : ADA TDK ADA BUAH
b. PERALATAN PENDIDIKAN : ADA TDK ADA BUAH
c. MEDIA PENDIDIKAN : ADA TDK ADA BUAH
d. PERLENGKAPAN LAIN : ADA TDK ADA BUAH
e. LABORAN : ADA TDK ADA ORANG

9. LABORATORIUM BAHASA : JML BAIK RR RB M2


a. PERABOT : ADA TDK ADA BUAH
b. PERALATAN PENDIDIKAN : ADA TDK ADA BUAH
c. MEDIA PENDIDIKAN : ADA TDK ADA BUAH
d. PERLENGKAPAN LAIN : ADA TDK ADA BUAH
e. LABORAN : ADA TDK ADA ORANG

10. RUANG PIMPINAN : JML BAIK RR RB M2


a. MEJA & KURSI PIMPINAN : ADA TDK ADA BUAH
b. MEJA & KURSI TAMU : ADA TDK ADA BUAH
c. LEMARI : ADA TDK ADA BUAH
d. PAPAN STATISTIK : ADA TDK ADA BUAH
e. SIMBOL KENEGARAAN : ADA TDK ADA BUAH

11. RUANG GURU : JML BAIK RR RB M2


a. MEJA & KURSI KERJA : ADA TDK ADA BUAH
b. LEMARI : ADA TDK ADA BUAH
c. PAPAN STATISTIK : ADA TDK ADA BUAH
d. PAPAN PENGUMUMAN : ADA TDK ADA BUAH
e. PERLENGKAPAN LAIN : ADA TDK ADA BUAH

12. RUANG TATA USAHA : JML BAIK RR RB M2


a. MEJA & KURSI KERJA : ADA TDK ADA BUAH
b. LEMARI : ADA TDK ADA BUAH
c. PAPAN STATISTIK : ADA TDK ADA BUAH
d. MESIN KETIK/KOMPUTER : ADA TDK ADA BUAH
e. PERLENGKAPAN LAIN : ADA TDK ADA BUAH
13. TEMPAT BERIBADAH : JML BAIK RR RB M2
a. LEMARI/RAK : ADA TDK ADA BUAH
b. PERLENGKAPAN IBADAH : ADA TDK ADA BUAH

14. RUANG KONSELING : JML BAIK RR RB M2


a. MEJA & KURSI KERJA : ADA TDK ADA BUAH
b. KURSI TAMU : ADA TDK ADA BUAH
c. LEMARI : ADA TDK ADA BUAH
d. PAPAN KEGIATAN : ADA TDK ADA BUAH
e. PERALATAN KONSELING : ADA TDK ADA BUAH

15. RUANG UKS : JML BAIK RR RB M2


a. TEMPAT TIDUR : ADA TDK ADA BUAH
b. LEMARI : ADA TDK ADA BUAH
c. MEJA & KURSI : ADA TDK ADA BUAH
d. PERLENGKAPAN P3K : ADA TDK ADA BUAH
c. PERLENGKAPAN LAINNYA : ADA TDK ADA BUAH

16. RUANG ORGANISASI KESISWAAN : JML BAIK RR RB M2


a. MEJA : ADA TDK ADA BUAH
b. KURSI : ADA TDK ADA BUAH
c. PAPAN TULIS : ADA TDK ADA BUAH
d. LEMARI : ADA TDK ADA BUAH
c. PERLENGKAPAN LAINNYA : ADA TDK ADA BUAH

17. JAMBAN : JML BAIK RR RB M2


a. PERLENGKAPAN : ADA TDK ADA BUAH

18. GUDANG : JML BAIK RR RB M2


a. LEMARI : ADA TDK ADA BUAH
b. RAK : ADA TDK ADA BUAH

19. RUANG SIRKULASI : JML BAIK RR RB M2

20. TEMPAT BERMAIN/OLAH RAGA


a. TIANG BENDERA : ADA TDK ADA BUAH
b. BENDERA : ADA TDK ADA BUAH
c. PERALATAN BOLA VOLI : ADA TDK ADA BUAH
d. PERALATAN SEPAK BOLA : ADA TDK ADA BUAH
e. PERALATAN BOLA BASKET : ADA TDK ADA BUAH
f. PERALATAN SENAM : ADA TDK ADA BUAH
g. PERALATAN ATLETIK : ADA TDK ADA BUAH
h. PERALATAN SENI BUDAYA : ADA TDK ADA BUAH
i. PERALATAN KETERAMPILAN : ADA TDK ADA BUAH
j. PERLENGKAPAN LAIN : ADA TDK ADA BUAH
Tuliskan! : 1.
2.

17. LISTRIK : ADA TDK ADA kwh

...................,...............................
KEPALA MADRASAH

____________________________
NIP._______________________
KRITERIA MINIMUM SARANA DAN
KRITERIA MINIMUM PRASARANA
PERMENDIKNAS NO.24 TAHUN 2007

FORM PENDATAAN SARANA PRASARANA MADRASAH TAHUN 2009


MADRASAH TSANAWIYAH

I. IDENTITAS MADRASAH
1. NAMA MADRASAH :
2. N S M :
3. STATUS :
4. ALAMAT :
a. DESA/KELURAHAN :
b. KECAMATAN :
c. KAB/KOTA :

II. DATA SARANA PRASARANA


1. RUANG KELAS : JML BAIK RR RB M2
JIKA ADA TDK ADA

2. RUANG PERPUSTAKAAN : JML BAIK RR RB M2


a. MEUBELAIR PERPUSTAKAAN : JIKA ADA TDK ADA
b. 1.BUKU REFERENSI : .............. EX ............. JUDUL
2.BUKU PAKET : .............. EX ............ JUDUL
3.LAINNYA : .............. EX ............ JUDUL
4.RASIO BUKU PAKET
DENGAN SISWA : KELAS ....... 1............
KELAS ....... 2............
KELAS ........ 3............
3. LABOR IPA
a. GEDUNG : ADA TDK ADA
BAIK RR RB M2
b. ALAT : ADA TDK ADA
BAIK RR RB
c. LABOR : ADA TDK ADA
BAIK RR RB M2
4. RUANG PIMPINAN
a. GEDUNG : ADA TDK ADA
BAIK RR RB M2
b. ALAT : ADA TDK ADA
BAIK RR RB
c. MEUBEL : ADA TDK ADA
1.1. Kursi BAIK RR RB
1.2 Meja BAIK RR RB
1.3. Kursi dan Meja Tamu BAIK RR RB

5. RUANG GURU
a. GEDUNG : ADA TDK ADA
BAIK RR RB M2
b, ALAT : ADA TDK ADA
BAIK RR RB
c. MEUBEL : ADA TDK ADA
1.1. Kursi BAIK RR RB
1.2 Meja BAIK RR RB
1.3. Kursi dan Meja Tamu BAIK RR RB
6. RUANG TATA USAHA
a. GEDUNG : ADA TDK ADA
BAIK RR RB M2
b, ALAT : ADA TDK ADA
BAIK RR RB
c. MEUBEL : ADA TDK ADA
1.1. Kursi BAIK RR RB
1.2 Meja BAIK RR RB
1.3. Kursi dan Meja Tamu BAIK RR RB

7. TEMPAT IBADAH
a. GEDUNG : ADA TDK ADA
BAIK RR RB M2
b, PERLENGKAPAN : JML BAIK RR RB
JIKA ADA TDK ADA
8. RUANG KONSELING
a. GEDUNG : ADA TDK ADA
BAIK RR RB M2
b, ALAT : ADA TDK ADA
BAIK RR RB
c. MEUBEL : ADA TDK ADA
1.1. Kursi BAIK RR RB
1.2 Meja BAIK RR RB
1.3. Kursi dan Meja Tamu BAIK RR RB

9. RUANG UKS
a. GEDUNG : ADA TDK ADA
BAIK RR RB M2
b, ALAT : ADA TDK ADA
BAIK RR RB
c. MEUBEL : ADA TDK ADA
1.1. Kursi BAIK RR RB
1.2 Meja BAIK RR RB
1.3. Kursi dan Meja Tamu BAIK RR RB

10. RUANG OSIS


a. GEDUNG : ADA TDK ADA
BAIK RR RB M2
b, ALAT : ADA TDK ADA
BAIK RR RB
c. MEUBEL : ADA TDK ADA
1.1. Kursi BAIK RR RB
1.2 Meja BAIK RR RB
1.3. Kursi dan Meja Tamu BAIK RR RB

11. JAMBAN : JML BAIK RR RB M2


JIKA ADA TDK ADA

12. GUDANG : JML BAIK RR RB M2


JIKA ADA TDK ADA
13. RUANG SIRKULASI : JML BAIK RR RB M2
JIKA ADA TDK ADA
14. TEMPAT BERMAIN/OLAH RAGA
a. TIANG BENDERA : ADA TDK ADA
BAIK RR RB
b. BENDERA : ADA TDK ADA
BAIK RR RB
c. BOLA VOLI : ADA TDK ADA
BAIK RR RB
d. BOLA BASKET : ADA TDK ADA
BAIK RR RB
e. ATLETIK : ADA TDK ADA
BAIK RR RB
f. SENI BUDAYA : ADA TDK ADA
g.PERALATAN : ADA TDK ADA
KETERAMPILAN
h.LAINNYA :

MENGETAHUI YANG BERSANGKUTAN


KEPALA

( ) ( )
KRITERIA MINIMUM SARANA DAN
KRITERIA MINIMUM PRASARANA
PERMENDIKNAS NO.24 TAHUN 2007

FORM PENDATAAN SARANA PRASARANA MADRASAH TAHUN 2009


MADRASAH ALIYAH

I. IDENTITAS MADRASAH
1. NAMA MADRASAH :
2. N S M :
3. STATUS :
4. ALAMAT :
a. DESA/KELURAHAN :
b. KECAMATAN :
c. KAB/KOTA :

II. DATA SARANA PRASARANA


1. RUANG KELAS : JML BAIK RR RB M2
JIKA ADA TDK ADA

2. RUANG PERPUSTAKAAN : JML BAIK RR RB M2


a. MEUBELAIR PERPUSTAKAAN : JIKA ADA TDK ADA
1.1. Kursi BAIK RR RB
1.2 Meja BAIK RR RB
1.3. Kursi dan Meja Tamu BAIK RR RB

b. 1.BUKU REFERENSI : .............. EX ............. JUDUL


2.BUKU PAKET : .............. EX ............ JUDUL
3.LAINNYA : .............. EX ............ JUDUL
4.RASIO BUKU PAKET
DENGAN SISWA : KELAS ....... 1............
KELAS ....... 2............
KELAS ........ 3............

3. LABOR BIOLOGI a. GEDUNG : ADA TDK ADA


BAIK RR RB M2
b. ALAT : ADA TDK ADA
BAIK RR RB
c. LABOR : ADA TDK ADA
BAIK RR RB M2

4. LABOR FISIKA a. GEDUNG : ADA TDK ADA


BAIK RR RB M2
b. ALAT : ADA TDK ADA
BAIK RR RB
c. LABOR : ADA TDK ADA
BAIK RR RB M2

5. LABOR KIMIA a. GEDUNG : ADA TDK ADA


BAIK RR RB M2
b. ALAT : ADA TDK ADA
BAIK RR RB
c. LABOR : ADA TDK ADA
BAIK RR RB M2
6. LABOR KOMPUTER a. GEDUNG : ADA TDK ADA
BAIK RR RB M2
b. ALAT : ADA TDK ADA
BAIK RR RB
c. LABOR : ADA TDK ADA
BAIK RR RB M2

7. LABOR BAHASA a. GEDUNG : ADA TDK ADA


BAIK RR RB M2
b. ALAT : ADA TDK ADA
BAIK RR RB
c. LABOR : ADA TDK ADA
BAIK RR RB M2
8. RUANG PIMPINAN
a. GEDUNG : ADA TDK ADA
BAIK RR RB M2
b. ALAT : ADA TDK ADA
BAIK RR RB
c. MEUBELER : ADA TDK ADA
1.1. Kursi BAIK RR RB
1.2 Meja BAIK RR RB
1.3. Kursi dan Meja Tamu BAIK RR RB

9. RUANG GURU
a. GEDUNG : ADA TDK ADA
BAIK RR RB M2
b. ALAT : ADA TDK ADA
BAIK RR RB
c. MEUBELER : ADA TDK ADA
1.1. Kursi BAIK RR RB
1.2 Meja BAIK RR RB
1.3. Kursi dan Meja Tamu BAIK RR RB

10. RUANG TATA USAHA


a. GEDUNG : ADA TDK ADA
BAIK RR RB M2
b. ALAT : ADA TDK ADA
BAIK RR RB
c. MEUBELER : ADA TDK ADA
1.1. Kursi BAIK RR RB
1.2 Meja BAIK RR RB
1.3. Kursi dan Meja Tamu BAIK RR RB

11. TEMPAT IBADAH


a. GEDUNG : ADA TDK ADA
BAIK RR RB M2
b, PERLENGKAPAN : JML BAIK RR RB
JIKA ADA TDK ADA

12. RUANG KONSELING


a. GEDUNG : ADA TDK ADA
BAIK RR RB M2
b. ALAT : ADA TDK ADA
BAIK RR RB
c. MEUBELER : ADA TDK ADA
1.1. Kursi BAIK RR RB
1.2 Meja BAIK RR RB
1.3. Kursi dan Meja Tamu BAIK RR RB
13. RUANG UKS
a. GEDUNG : ADA TDK ADA
BAIK RR RB M2
b. ALAT : ADA TDK ADA
BAIK RR RB
c. MEUBELER : ADA TDK ADA
1.1. Kursi BAIK RR RB
1.2 Meja BAIK RR RB
1.3. Kursi dan Meja Tamu BAIK RR RB

14. RUANG OSIS


a. GEDUNG : ADA TDK ADA
BAIK RR RB M2
b. ALAT : ADA TDK ADA
BAIK RR RB
c. MEUBELER : ADA TDK ADA
1.1. Kursi BAIK RR RB
1.2 Meja BAIK RR RB
1.3. Kursi dan Meja Tamu BAIK RR RB

15. JAMBAN : JML BAIK RR RB M2


JIKA ADA TDK ADA
16. GUDANG : JML BAIK RR RB M2
JIKA ADA TDK ADA
17. RUANG SIRKULASI : JML BAIK RR RB M2
JIKA ADA TDK ADA

18. TEMPAT BERMAIN/OLAH RAGA


a. TIANG BENDERA : ADA TDK ADA
BAIK RR RB
b. BENDERA : ADA TDK ADA
BAIK RR RB
c. BOLA VOLI : ADA TDK ADA
BAIK RR RB
d. BOLA BASAKET : ADA TDK ADA
BAIK RR RB
e. ATLETIK : ADA TDK ADA
BAIK RR RB
f. SENI BUDAYA : ADA TDK ADA
g.PERALATAN : ADA TDK ADA
KETERAMPILAN
h. LAINNYA :

MENGETAHUI YANG BERSANGKUTAN


KEPALA

( ) ( )
DAFTAR NAMA SISWA MADRASAH ....................................... (Isi Nama Madrasah Masing2)
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN MERANGIN
SEMESTER II PERIODE JULI - DESEMBER TA. 2020

DATA BEASISWA SISWA PRESTASI SISWA NAMA PEKERJAAN PENGHASILA


ALAMAT KATEGORI ORANG TUA N ORANG
JENIS
TEMPAT
TANGGAL
SISWA KECAMA (MISKIN / TINGKAT PERING JUMLAH KANDUNG ORANG TUA TUA/BULAN
No NAMA SISWA KELAMIN NIS NISN LAHIR LAHIR USIA KELAS (JL/RT/RW/D NAMA JUMLAH PENYEL SAUDARA
TAN TIDAK INSTANSI TAH NAMA JENIS (KAB/PROP/NA KAT
( L/P ) (dd/mm/yy) TAHUN BEASIS PEMBERI BEASIS UN LOMBA LOMBA ENGGA SIONAL/INTERN YANG KANDUNG
ESA/KEL MISKIN) WA WA (RP) RA
ASIOANL) DIRAIH AYAH IBU AYAH IBU AYAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

.................. , ............................. 2020


Kepala Madrasah

_______________________
NIP.
PENGHASILA
N ORANG
TUA/BULAN

IBU

29
PERNYATAAN TENTANG JUMLAH SISWA MADRASAH .............................. (Isi Nama Madrasah)
SEMESTER II (DUA) JULI - DESEMBER TAHUN ANGGARAN 2020

Yang bertandatangan di bawah ini :


Nama :
Jabatan : Kepala Madrasah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama Madrasah :
NSM :
Alamat Madrasah :
Semester/T. Pelajaran : II (dua) Juli - Desember / 2020 - 2021
Kabupaten/Kota : Merangin
Provinsi : Jambi

memiliki jumlah siswa/i sebagai berikut:

Jenjang Kelas* Jenis Kelamin Usia*


Jumlah
Siswa 1 2 3 4 5 6
L P <7 TH =7-12 TH >12 TH
L P L P L P L P L P L P

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

.................. , ............................. 2020


Kepala Madrasah

materai 6000

_______________________
NIP.

* Pengisian disesuaikan dengan tingkat pendidikan (MI, MTS dan MA)


PERNYATAAN TENTANG JUMLAH SISWA MADRASAH .............................. (Isi Nama Madrasah)
SEMESTER II (DUA) JULI - DESEMBER TAHUN ANGGARAN 2020

Yang bertandatangan di bawah ini :


Nama :
Jabatan : Kepala Madrasah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama Madrasah :
NSM :
Alamat Madrasah :
Semester/T. Pelajaran : II (dua) Juli - Desember / 2020 - 2021
Kabupaten/Kota : Merangin
Provinsi : Jambi

memiliki jumlah siswa/i sebagai berikut:

Jenjang Kelas* Jenis Kelamin Usia*


Jumlah
Siswa 1 2 3
L P <13 TH =13-15 TH >15 TH
L P L P L P

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

.................. , ............................. 2020


Kepala Madrasah

materai 6000

_______________________
NIP.

* Pengisian disesuaikan dengan tingkat pendidikan (MI, MTS dan MA)


PERNYATAAN TENTANG JUMLAH SISWA MADRASAH .............................. (Isi Nama Madrasah)
SEMESTER II (DUA) JULI - DESEMBER TAHUN ANGGARAN 2020

Yang bertandatangan di bawah ini :


Nama :
Jabatan : Kepala Madrasah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama Madrasah :
NSM :
Alamat Madrasah :
Semester/T. Pelajaran : II (dua) Juli - Desember / 2020 - 2021
Kabupaten/Kota : Merangin
Provinsi : Jambi

memiliki jumlah siswa/i sebagai berikut:

Jenjang Kelas* Jenis Kelamin Usia*


Jumlah
Siswa 1 2 3
L P <16 TH =16-18 TH >18 TH
L P L P L P

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

.................. , ............................. 2020


Kepala Madrasah

materai 6000

_______________________
NIP.

* Pengisian disesuaikan dengan tingkat pendidikan (MI, MTS dan MA)


REKAPITULASI NAMA DAN NOMOR REKENING MADRASAH PENERIMA DANA BOS (MI, MTS DAN MA)
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN MERANGIN
SEMESTER II PERIODE JULI - DESEMBER TA. 2020

NAMA MADRASAH (SESUAI


NAMA REKENING (SESUAI YG
No NSM YG TERTERA PADA NAMA BANK NOMOR REKENING
TERTERA PADA REKENING)
REKENING)

Catatan : .................. , ............................. 2020


1. Rekening di Photo Copy dan dilegalisir (Halaman Pertama yang ada Nomor Rekening Kepala Madrasah
dan Halaman terakhir yang ada jumlah dana terakhir)

_______________________
NIP.
NAMA PENANDATANGAN
REKENING (KEPALA DAN
BENDAHARA)

1.

2.

......................... 2020

__________

Anda mungkin juga menyukai