PROYEK : KONTRAKTOR : KONSULTAN MK :

PERSETUJUAN MATERIAL
PAKET :

NOMOR : PEKERJAAN :
TANGGAL :

NO. DATA BAHAN PERSETUJUAN BAHAN

1. NAMA / JENIS BAHAN :

2. MERK :

3. KODE BAHAN / TYPE :

4. PRODUSEN :

BERDASARKAN ACUAN DASAR PERSETUJUAN*

3. a. R.K.S PASAL / HALAMAN : a SESUAI / TIDAK RENCANA KERJA DAN SYARAT (RKS)

b. RISALAH RAPAT / SURAT : b SESUAI / TIDAK RISALAH RAPAT / SURAT

C. GAMBAR KERJA No. : c SESUAI / TIDAK SESUAI GAMBAR KERJA

d MUTU HASIL BAIK / TIDAK BAIK * sesuai dasar acuan

4. LOKASI PERUNTUKAN : BERDASARKAN PENELITIAN

PENGAJUAN BAHAN TERSEBUT : DAPAT DITERIMA / DITOLAK

6. DATA - DATA PENDUKUNG : MENYATAKAN BAHAN TERSEBUT :

a. Brosur DIIZINKAN MASUK / TIDAK MASUK LAPANGAN

b. Contoh Bahan

KETERANGAN : JAKARTA, …………………………. (tanggal) JAKARTA, …………………………. (tanggal)

MENYETUJUI / MENYETUJUI / DIAJUKAN OLEH : KONTRAKTOR
: PEMILIK PROYEK : KONSULTAN MK
MENOLAK MENOLAK
NAMA : NAMA : NAMA :
JABATAN : JABATAN : JABATAN :
TANDA TANGAN : TANDA TANGAN : TANDA TANGAN :