PERSETUJUAN Proyek : Pembangunan Gedung Tempat Ibadah (Masjid)

MATERIAL Lokasi : Kantor DPRD Provinsi Sulawesi Tengah, Jl. Sam Ratulangi No. 80 Palu

Nomor : Kontraktor : CV. ANINDO KARYA

Tanggal : No. Kontrak : 02823051922, Tanggal 08 November 2022

NO. DATA BAHAN PERSETUJUAN BAHAN

1 NAMA / JENIS BAHAN :
2 MERK :
3 KODE BAHAN / TYPE :
4 PRODUSEN :

5 BERDASARKAN ACUAN DASAR PERSETUJUAN*

a. R.K.S PASAL / HALAMAN : a SESUAI / TIDAK (RENCANA KERJA DAN SYARAT (RKS))

b. RISALAH RAPAT / SURAT : b SESUAI / TIDAK (RISALAH RAPAT / SURAT)

C. GAMBAR KERJA NO. : c SESUAI / TIDAK (GAMBAR KERJA)

d MUTU HASIL BAIK / TIDAK BAIK

6 LOKASI PERUNTUKAN : BERDASARKAN PENELITIAN

PENGAJUAN BAHAN TERSEBUT : DAPAT DITERIMA / DITOLAK

7 DATA - DATA PENDUKUNG : MENYATAKAN BAHAN TERSEBUT :

a. Brosur
DIIZINKAN MASUK / TIDAK MASUK LAPANGAN
b. Contoh Bahan / Sample

KETERANGAN : Palu, Palu, Palu,

Diketahui Oleh, Disetujui Oleh, Diajukan Oleh,
Nama : Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan : Jabatan : Project Manager
Tanda Tangan : Tanda Tangan : Tanda Tangan :
 PERSETUJUAN Proyek : Pembangunan Gedung Tempat Ibadah (Masjid)

MATERIAL Lokasi : Kantor DPRD Provinsi Sulawesi Tengah, Jl. Sam Ratulangi No. 80 Palu

Nomor : Kontraktor : CV. ANINDO KARYA

Tanggal : No. Kontrak : 02823051922, Tanggal 08 November 2022

NO. DATA BAHAN PERSETUJUAN BAHAN

1 NAMA / JENIS BAHAN :
2 MERK :
3 KODE BAHAN / TYPE :
4 PRODUSEN :

5 BERDASARKAN ACUAN DASAR PERSETUJUAN*

a. R.K.S PASAL / HALAMAN : a SESUAI / TIDAK (RENCANA KERJA DAN SYARAT (RKS))

b. RISALAH RAPAT / SURAT : b SESUAI / TIDAK (RISALAH RAPAT / SURAT)

C. GAMBAR KERJA NO. : c SESUAI / TIDAK (GAMBAR KERJA)

d MUTU HASIL BAIK / TIDAK BAIK

6 LOKASI PERUNTUKAN : BERDASARKAN PENELITIAN

PENGAJUAN BAHAN TERSEBUT : DAPAT DITERIMA / DITOLAK

7 DATA - DATA PENDUKUNG : MENYATAKAN BAHAN TERSEBUT :

a. Brosur
DIIZINKAN MASUK / TIDAK MASUK LAPANGAN
b. Contoh Bahan / Sample

KETERANGAN : Palu, Palu, Palu,

Diketahui Oleh, Disetujui Oleh, Diajukan Oleh,
Nama : Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan : Jabatan : Project Manager
Tanda Tangan : Tanda Tangan : Tanda Tangan :
 PERSETUJUAN Proyek : Pembangunan Gedung Tempat Ibadah (Masjid)

MATERIAL Lokasi : Kantor DPRD Provinsi Sulawesi Tengah, Jl. Sam Ratulangi No. 80 Palu

Nomor : Kontraktor : CV. ANINDO KARYA

Tanggal : No. Kontrak : 02823051922, Tanggal 08 November 2022

NO. DATA BAHAN PERSETUJUAN BAHAN

1 NAMA / JENIS BAHAN :
2 MERK :
3 KODE BAHAN / TYPE :
4 PRODUSEN :

5 BERDASARKAN ACUAN DASAR PERSETUJUAN*

a. R.K.S PASAL / HALAMAN : a SESUAI / TIDAK (RENCANA KERJA DAN SYARAT (RKS))

b. RISALAH RAPAT / SURAT : b SESUAI / TIDAK (RISALAH RAPAT / SURAT)

C. GAMBAR KERJA NO. : c SESUAI / TIDAK (GAMBAR KERJA)

d MUTU HASIL BAIK / TIDAK BAIK

6 LOKASI PERUNTUKAN : BERDASARKAN PENELITIAN

PENGAJUAN BAHAN TERSEBUT : DAPAT DITERIMA / DITOLAK

7 DATA - DATA PENDUKUNG : MENYATAKAN BAHAN TERSEBUT :

a. Brosur
DIIZINKAN MASUK / TIDAK MASUK LAPANGAN
b. Contoh Bahan / Sample

KETERANGAN : Palu, Palu, Palu,

Diketahui Oleh, Disetujui Oleh, Diajukan Oleh,
Nama : Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan : Jabatan : Project Manager
Tanda Tangan : Tanda Tangan : Tanda Tangan :
 PERSETUJUAN Proyek : Pekerjaan Pembangunan Infrastruktur Permukiman Kawasan Talise Kota Palu

Hunian Tetap Talise, Kelurahan Talise, Kecamatan Mantikulore, Kota Palu,

ALAT Lokasi : Provinsi Sulawesi Tengah

Nomor : Kontraktor : Aphasko - Karaga, KSO

Tanggal : No. Kontrak : HK.02.01/KONT.FIS/SPPP.ST/PKP/05/2022

NO. DATA BAHAN PERSETUJUAN BAHAN

1 NAMA / JENIS ALAT :

2 MERK :
3 KODE ALAT / TYPE :
4 NOMOR ALAT :

BERDASARKAN ACUAN DASAR PERSETUJUAN*

5 a. R.K.S PASAL / HALAMAN : a SESUAI / TIDAK (RENCANA KERJA DAN SYARAT (RKS))

b. RISALAH RAPAT / SURAT : b SESUAI / TIDAK (RISALAH RAPAT / SURAT)

C. BOQ NO. : c SESUAI / TIDAK (BOQ)

d KONDISI ALAT BAIK / TIDAK BAIK

6 LOKASI PERUNTUKAN : BERDASARKAN PENELITIAN
PENGAJUAN ALAT TERSEBUT : DAPAT DITERIMA / DITOLAK

7 DATA - DATA PENDUKUNG : MENYATAKAN ALAT TERSEBUT :

a. KIR / Kartu Ijin Kendaraan
DIIZINKAN MASUK / TIDAK MASUK LAPANGAN
b. SILO

KETERANGAN : Palu, Palu, Palu,

Diketahui Oleh, Disetujui Oleh, Diajukan Oleh,
Nama : Nama : Nama :
Jabatan : PPK Jabatan : Team Leader Jabatan : Project Manager
Tanda Tangan : Tanda Tangan : Tanda Tangan :
 Proyek : PEMBANGUNAN GEDUNG TEMPAT IBADAH (MASJID)
PENGAJUAN MOCKUP
Lokasi : KANTOR DPRD PROVINSI SULTENG, JL. SAM RATULANGI NO 80 PALU

Nomor : Kontraktor : CV. ANINDO KARYA

Tanggal : No. Kontrak : 2823051922

1. Nama contoh mock up : …..................................................................................

2. Hasil produksi / Merk : …..................................................................................
3. Sesuai dengan :
a. Gambar kerja nomor : …..................................................................................
b. RKS Pasal / Brosur : …..................................................................................
c. Rekomendasi Konsultan Perencana : …..................................................................................
4. Lokasi :
Ruang/ lantai/ koordinat : …..................................................................................
5. Bagian pekerjaan : …..................................................................................

PERSETUJUAN CONTOH MOCK UP

1. Dasar persetujuan : Sesuai Tidak sesuai, gambar kerja

Sesuai Tidak sesuai, RKS / Brosur

2. Berdasarkan penelitian contoh-

mock up tersebut : Diterima Diterima dengan catatan Ditolak
3. Menyatakan mock up tersebut : Bisa dipakai sebagai pedoman peksanaan
Tidak bisa dipakai pedoman pelaksanaan
Harus dilakukan perbaikan dahulu
4. Catatan :
1 …………...........................................................................................................................……………………………………………………………………....................................................................

2 …………...........................................................................................................................……………………………………………………………………....................................................................

3 …………...........................................................................................................................……………………………………………………………………....................................................................

4 …………...........................................................................................................................……………………………………………………………………....................................................................

5 …………...........................................................................................................................……………………………………………………………………....................................................................

Keterangan : Palu, Palu, Palu,

Diketahui Oleh, Disetujui Oleh, Diajukan Oleh,
Nama : Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan : Jabatan :
Tanda Tangan : Tanda Tangan : Tanda Tangan :
 Pekerjaan Pembangunan Infrastruktur Permukiman Kawasan Talise
Proyek :
Kota Palu
PERSETUJUAN SHOP DRAWING Hunian Tetap Talise, Kelurahan Talise, Kecamatan Mantikulore, Kota
Lokasi :
Palu, Provinsi Sulawesi Tengah
Nomor : Kontraktor : Aphasko - Karaga, KSO

Tanggal : No. Kontrak : HK.02.01/KONT.FIS/SPPP.ST/PKP/05/2022

HASIL PEMERIKSAAN
NO. NOMOR GAMBAR JUDUL GAMBAR DIMASUKKAN DIPERIKSA DITOLAK DISETUJUI KETERANGAN
TGL PARAF TGL PARAF TGL PARAF TGL PARAF
1
2
3

Keterangan : Palu, Palu, Palu,

Diketahui Oleh, Disetujui Oleh, Diajukan Oleh,
Nama : Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan : Jabatan :
Tanda Tangan : Tanda Tangan : Tanda Tangan :
 Pekerjaan Pembangunan Infrastruktur Permukiman Kawasan Talise
PERSETUJUAN Proyek :
Kota Palu
Hunian Tetap Talise, Kelurahan Talise, Kecamatan Mantikulore, Kota
METODE PELAKSANAAN Lokasi :
Palu, Provinsi Sulawesi Tengah
Nomor : Kontraktor : Aphasko - Karaga, KSO

Tanggal : No. Kontrak : HK.02.01/KONT.FIS/SPPP.ST/PKP/05/2022

HASIL PEMERIKSAAN

NO. URAIAN LOKASI PEMASANGAN DIMASUKKAN DIPERIKSA DITOLAK DISETUJUI KETERANGAN

TGL PARAF TGL PARAF TGL PARAF TGL PARAF

Keterangan : Palu, Palu, Palu,

Diketahui Oleh, Disetujui Oleh, Diajukan Oleh,
Nama : Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan : Jabatan :
Tanda Tangan : Tanda Tangan : Tanda Tangan :