PROGRAM INI DIRANCANG UNTUK MEMPER

RANGKA PENILAIAN KINERJA KEPALA LAB

TANGGAL PENILAIAN : PERIODE PENILAIAN :

DATA SEKOLAH

NPSN/NSS :
Nama Instansi/Sekolah :
Telp / Fax :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Nama Kepala Sekolah :
NIP Kepala Sekolah :

KOMPETENSI YANG DIN

A1 A3 A5 A7 WAWANCARA IDENTITAS

A2 A4 A6 BERITA ACARA REKAP

NO. SK PENUGASAN :
TANGGAL SK :
TAHUN PELAJARAN :
 TUK MEMPERMUDAH ASESOR DALAM
A KEPALA LABORATORIUM/BENGKEL

DATA KEPALA LABORATORIUM/BENGKEL

NUPTK/NRG :
Nama :
N I P/No. Seri KARPEG : /
Tempat/Tanggal Lahir :
Pangkat/Jabatan/Golongan :
TMT sebagai guru :
Masa Kerja :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir/Spesialisasi :
Jenis Lab./Bengkel yang dikelola :

ENSI YANG DINILAI

IDENTITAS

REKAP

BERLAKU SK :
NAMA PENILAI :
NIP PENILAI :
 DIISI YANG
BERWARNA PUTIH

###

Penata Muda, III/a

Laki-laki Penata Muda Tingkat I, III/b

PerempuanGuru Muda Penata, III/c

Penata Tingkat I, III/d
Guru Madya Pembina, IV/a
Pembina Tingkat I, IV/b
Pembinaan Utama Muda, IV/c
Guru Utama Pembina Utama Madya, IV/d
Pembina Utama, IV/e

IPA
Fisika
Biologi
Kimia
Komputer
Mesin
Bahasa
Gambar Bangunan
Survey dan Pemetaan
Bangunan
Otomotif
Elektronika
TKJ
 PENILAIAN KINERJA KA. LAB/BENGKEL
IDENTITAS KEPALA LAB./BENGKEL YANG DINILAI

A. Nama :
NIP/No. Seri Karpeg : /
Tempat/Tanggal Lahir :
Pangkat/Jabatan/Golongan :
TMT sebagai guru/Wakil Kepala Sekolah :
Masa Kerja :
NUPTK/NRG :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir/Spesialisasi :
Jenis Laboratorium/bengkel yang dikelola :
B. Nama Instansi/Sekolah :
Telp / Fax :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
C. IDENTITAS PENILAI
NAMA :
NIP :
Nomor SK. Penugasan :
Tanggal SK :
Berlaku sampai dengan :

PENILAI KEPALA LAB/BENGKEL YG DINILAI

NIP NIP

Created by ©prie
 REKAPITULASI HASIL PENILAIAN KINERJA KEPALA LAB./BENGKEL

NO KOMPETENSI PENILAIAN SKOR

1 Kepribadian 0.00
2 Sosial 0.00
3 Pengorganisasian Guru/Laboran/Teknisi 0.00
4 Pengelolaan dan Administrasi 0.00
5 Pengelolaan Pemantauan dan Evaluasi 0.00
6 Pengembangan dan Inovasi 0.00
7 Pengelolaan Lingkungan dan P3 0.00
TOTAL SKOR 0.00
NKKS 0.00
Berdasarkan hasil konversi ke dalam skala nilai sesuai dengan
peraturan tersebut, selanjutnya ditetapkan sebutan dan persentase 25%
angka kreditnya

KEPALA LAB/BENGKEL YG DINILAI PENILAI KEPALA SEKOLAH

NIP NIP NIP

Created by ©prie
 Kompetensi : Kepribadian (A1)

BUKTI YANG SKOR

NO KRITERIA
TERIDENTIFIKASI 1 2 3 4
Berperilaku arif dalam bertindak dan
1
memecahkan masalah
Berperilaku jujur atas semua informasi
2
kedinasan
Menunjukkan kemandirian dalam bekerja
3
dibidangnya
Menunjukkan rasa percaya diri atas
4
keputusan yang diambil
Berupaya meningkatkan kemampuan diri
5
dibidangnya
Bertindak secara konsisten sesuai dengan
6 norma agama, hukum, sosial, dan budaya
nasional Indonesia
7 Berperilaku disiplin atas waktu dan aturan
8 Bertanggung jawab terhadap tugas
Tekun, teliti, dan hati-hati dalam
9
melaksanakan tugas
Kreatif dalam memecahkan masalah yang
10
berkaitan dengan tugas profesinya
Berorientasi pada kualitas dan kepuasan
11
layanan pemakai
Jumlah Skor 0

SKOR RATA-RATA = JUMLAH SKOR : 11 = 0.00

Deskripsi Kinerja yang Telah Dilakukan:

KEPALA LAB/BENGKEL YG DINILAI PENILAI KEPALA SEKOLAH

NIP NIP NIP

Created by ©prie
 Kompetensi : SOSIAL (A2)

BUKTI YANG SKOR

NO KRITERIA
TERIDENTIFIKASI 1 2 3 4
Menyadari kekuatan dan kelemahan baik
1
diri maupun stafnya
Memiliki wawasan tentang pihak lain yang
2
dapat diajak kerjasama
Bekerjasama dengan berbagai pihak
3
secara efektif
Berkomunikasi dengan berbagai pihak
4
secara santun, empatik, dan efektif
Memanfaatkan berbagai peralatan
5 Teknologi Informasi dan komunikasi (TIK)
untuk berkomunikasi
Jumlah Skor 0 ###

SKOR RATA-RATA = JUMLAH SKOR : 5 = 0.00

Deskripsi Kinerja yang Telah Dilakukan:

KEPALA LAB/BENGKEL YG DINILAI PENILAI KEPALA SEKOLAH

NIP NIP NIP

Created by ©prie
 Kompetensi : Pengorganisasian Guru/Laboran/Teknisi (A3)

BUKTI YANG SKOR

NO KRITERIA
TERIDENTIFIKASI 1 2 3 4
Mengkoordinasikan kegiatan praktikum
1
dengan guru
Merumuskan rincian tugas teknisi dan
2
laboran
Menentukan jadwal kerja teknisi dan
3
laboran
4 Mensupervisi teknisi dan laboran
5 Menilai hasil kerja teknisi dan laboran
Menilai kinerja teknisi dan laboran
6
laboratorium/bengkel
Jumlah Skor 0 ###

SKOR RATA-RATA = JUMLAH SKOR : 6 = 0.00

Deskripsi Kinerja yang Telah Dilakukan:

KEPALA LAB/BENGKEL YG DINILAI PENILAI KEPALA SEKOLAH

NIP NIP NIP

Created by ©prie
 Kompetensi : Pengelolaan dan Administrasi (A4)

BUKTI YANG SKOR

NO KRITERIA
TERIDENTIFIKASI 1 2 3 4
Menyusun program pengelolaan
1
laboratorium/bengkel (A4)
Menyusun jadwal kegiatan
2
laboratorium/bengkel
Menyusun rencana pengembangan
3
laboratorium/bengkel
Menyusun prosedur operasi standar
4
(POS) kerja laboratorium/bengkel
Mengembangkan sistem administrasi
5
laboratorium/bengkel
Menyusun jadwal kegiatan
6
laboratorium/bengkel
Menyusun laporan kegiatan
7
laboratorium/bengkel
Jumlah Skor 0 ###

SKOR RATA-RATA = JUMLAH SKOR : 7 = 0.00

Deskripsi Kinerja yang Telah Dilakukan:

KEPALA LAB/BENGKEL YG DINILAI PENILAI KEPALA SEKOLAH

NIP NIP NIP

Created by ©prie
 Kompetensi : Pengelolaan Pemantauan dan Evaluasi (A5)

BUKTI YANG SKOR

NO KRITERIA
TERIDENTIFIKASI 1 2 3 4
Memantau kondisi dan keamanan bahan
1
serta alat laboratorium/bengkel
Memantau kondisi dan keamanan
2
bangunan laboratorium/bengkel
Memantau pelaksanaan kegiatan
3
laboratorium/bengkel
Membuat laporan bulanan dan tahunan
4 tentang kondisi dan pemanfaatan
laboratorium/bengkel
5 Membuat laporan secara periodik
Mengevaluasi program
6 laboratorium/bengkel untuk perbaikan
selanjutnya
7 Menilai kegiatan laboratorium/bengkel
Jumlah Skor 0

SKOR RATA-RATA = JUMLAH SKOR : 7 = 0.00

Deskripsi Kinerja yang Telah Dilakukan:

KEPALA LAB/BENGKEL YG DINILAI PENILAI KEPALA SEKOLAH

NIP NIP NIP

Created by ©prie
 Kompetensi : Pengembangan dan Inovasi (A6)

BUKTI YANG SKOR

NO KRITERIA
TERIDENTIFIKASI 1 2 3 4
Mengikuti perkembangan pemikiran
tentang pemanfaatan kegiatan
1
laboratorium/bengkel sebagai wahana
pendidikan
Menerapkan hasil inovasi atau kajian
2
laboratorium/bengkel

Merancang kegiatan laboratorium/bengkel

3
untuk pendidikan dan penelitian

Melaksanakan kegiatan
4 laboratorium/bengkel untuk kepentingan
pendidikan dan penelitian

Mempublikasikan karya tulis ilmiah hasil

5
kajian/inovasi laboratorium/bengkel
Jumlah Skor 0

SKOR RATA-RATA = JUMLAH SKOR : 5 = 0.00

Deskripsi Kinerja yang Telah Dilakukan:

KEPALA LAB/BENGKEL YG DINILAI PENILAI KEPALA SEKOLAH

NIP NIP NIP

Created by ©prie
 Kompetensi : Pengelolaan Lingkungan dan P3 (A7)

BUKTI YANG SKOR

NO KRITERIA
TERIDENTIFIKASI 1 2 3 4
Menyusun panduan/penuntun (manual)
1
praktikum
Menetapkan ketentuan mengenai
2
kesehatan dan keselamatan kerja (K3)
Menerapkan ketentuan mengenai
3
kesehatan dan keselamatan kerja (K3)
Menerapkan prosedur penanganan bahan
4
berbahaya dan beracun
Memantau bahan berbahaya dan
5 beracun, serta peralatan keselamatan
kerja
Jumlah Skor 0

SKOR RATA-RATA = JUMLAH SKOR : 5 = 0.00

Deskripsi Kinerja yang Telah Dilakukan:

KEPALA LAB/BENGKEL YG DINILAI PENILAI KEPALA SEKOLAH

NIP NIP NIP

Created by ©prie
 FORMAT TAMBAHAN PENILAIAN KINERJA KEPALA LABORATORIUM/BENGKEL

Format Wawancara

WAWANCARA PENDALAMAN (GURU KOLEGA*/SISWA*)

/ / Jam s/d

Nama guru yang dinilai Tanggal wawancara Waktu wawancara

Petunjuk:

Wawancara dilakukan untuk pedalaman hasil observasi dan studi dokumentasi. Wawancara
sebaiknya dilakukan tidak terlalu formal. Penilai dapat mengawali wawancara dengan menulis
KRITERIA yang ingin didalami pada kotak dibawah ini. Kemudian penilai meminta respon pada guru
atau siswa yang biasa menggunakan fasilitas laboratorium/bengkel sekolah untuk memberikan
penjelasan singkat. Penilai mencatat hal penting yang dari KRITERIA yang ditanyakan.

1. ASPEK KEPRIBADIAN (A1)

Pertanyaan :
Pertanyaan: (Kriteria yang perlu didalami)

1.

2.

3.

4.

5.
Catatan jawaban guru kolega*/siswa*:

Created by ©prie
 2. ASPEK SOSIAL (A2)
Pertanyaan :
Pertanyaan: (Kriteria yang perlu didalami)

1.

2.

3.

4.

5.
Catatan jawaban guru kolega*/siswa*:

Created by ©prie
 3. ASPEK PENGORGANISASIAN GURU, LABORAN/TEKNISI (A3)
Pertanyaan :
Pertanyaan: (Kriteria yang perlu didalami)

1.

2.

3.

4.

5.
Catatan jawaban guru kolega*/siswa*:

Created by ©prie
 4. ASPEK PENGELOLAAN PROGRAM DAN ADMINISTRASI (A4)
Pertanyaan :
Pertanyaan: (Kriteria yang perlu didalami)

1.

2.

3.

4.

5.
Catatan jawaban guru kolega*/siswa*:

Created by ©prie
 5. ASPEK PENGELOLAAN PEMANTAUAN DAN EVALUASI (A5)
Pertanyaan :
Pertanyaan: (Kriteria yang perlu didalami)

1.

2.

3.

4.

5.
Catatan jawaban guru kolega*/siswa*:

Created by ©prie
 6. ASPEK PENGEMBANGAN DAN INOVASI (A6)
Pertanyaan :
Pertanyaan: (Kriteria yang perlu didalami)

1.

2.

3.

4.

5.
Catatan jawaban guru kolega*/siswa*:

Created by ©prie
 7. ASPEK LINGKUNGAN DAN K3 (A7)
Pertanyaan :
Pertanyaan: (Kriteria yang perlu didalami)

1.

2.

3.

4.

5.
Catatan jawaban guru kolega*/siswa*:

Created by ©prie
 BERITA ACARA

Pada hari ini, . . . . . . .. .tanggal. . . . . . . bulan . . . . . . tahun . . . , bertempat di . . . . . . . . . . . . . . mulai

pukul . . . . . s/d . . . . . . telah dilaksanakan konsultasi Penilaian Kinerja Guru dengan tugas tambahan
sebagai . . . . . . . . . . . .

Guru yang dinilai menyatakan, bahwa hasil penilaian kenerja guru terkait sebagai .............. telah dibaca
dan dipahami berdasarkan aspek dan kriteria yang tercantum dalam instrumen penilaian kinerja,
selanjutnya asesi menyatakan:

SETUJU/TIDAK SETUJU)*

Demikianlah berita acara ini dibuat dengan benar dan sesuai dengan keadaan yang sebenar-benarnya.

Nama Guru yang

Nama Penilai dinilai

Tanda Tangan Tanda Tangan

Tanggal Tanggal

Created by ©prie