DATA PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH

a. Nama :
NIP :
Tempat / Tgl Lahir :
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan :
TMT awal menjadi Kepala Sekolah :
TMT Kepala Sekolah di sekolah saat ini :
Masa Kerja Golongan :
Jenis Kelamin :
Pend. Terakhir/Spesialisasi :

b. Nama Instansi/Sekolah. :
NPSN :
Telepon / Fax :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Propinsi :

c. Penilai
1 Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

2 Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
2 SK Penugasan penilai
Nomor SK Penugasan Penilai :
Tanggal SK :
Jangka Waktu Penilaian :
Tanggal Penilaian :
Contoh Penulisan Pangkat/Golongan Ruang :
Penata Muda, III/A

Penata Muda Tingkat I, III/B

Penata, III/C

Penata Tingakt I, III/D

Pembina, IV/A

Pembina Tingkat I, IV/B

Pembina Utama Muda, IV/C

Pembina Utama Madya, IV/D

Pembina Utama, IV/E

Nama sekolahTulis dengan huruf KAPITAL

 PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH (PKKS)
0

Jangka Waktu Penilaian

0

Nama : 0
NIP : 0
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan : 0
Unit Kerja : 0
Kecamatan : 0

PEMERINTAH KOTA DEPOK

 DINAS PENDIDIKAN
Komplek Balaikota Depok Gedung Dibaleka 2 Lantai 4
Jalan Margonda Raya Nomor 54 Depok - Jawa Barat Telp/Fax.
021 29402287 http://disdik.depok.go.id
 INSTRUMEN
PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH/MADRASAH
Nama Kepala Sekolah : 0
Nomor Induk Pegawai : 0
Unit Kerja : 0
Tanggal Penilaian : 0

Komponen 1 : Manajerial (PKKS 1)

BUKTI YANG TERIDENTIFIKASI
NO URAIAN TUGAS SKOR KET
(Beri tanda ceklis/silang, jika ada bukti)
1 Merencanakan Program Sekolah Daftar hadir rapat penyusunan RKS/ RKAS 0.00
Notulen rapat hal terkait
RKS / RKJM / RKAS
SK Team Pengembang Sekolah

2 Mengelola Standar Nasional Pendidikan Raport mutu sekolah / PMP 0.00

Dokumen 8 SNP
Laporan pelaksanaan SNP

Melaksanakan pengelolaan Standar Kompetensi Program pembimbingan peserta didik dalam bidang
3 0.00
Lulusan akademik/ non akademik.
Siswa memiliki perilaku yang mencerminkan sikap
beriman dan bertakwakepada Tuhan YME
Siswa memiliki perilaku yang mencerminkan sikap
sosial

Siswa memiliki perilaku yang mencerminkan sikap

pembelajar sejati sesuai dengan perkembangan anak

Siswa memiliki perilaku yang mencerminkan sikap

sehat jasmani dan rohani
Siswa memiliki pengetahuan: (1) faktual, (2)
konseptual, (3) prosedural, dan (4) metakognitif
Siswa memiliki keterampilan berpikir kreatif,
produktif, dan kritis
Siswa memiliki keterampilan bertindak secara
mandiri, kolaboratif
Adanya laporan kegiatan pembimbingan peserta didik
bidang akademik / non akademik.

4 Melaksanakan pengelolaan Standar Isi Tim penyusun KTSP 0.00

Dokumen KTSP yang sudah di sahkan
Program dan jadwal kerja tim penyusun KTSP
Profil kondisi Satuan Pendidikan
Visi, Misi dan Tujuan Satuan Pendidikan
Struktur kurikulum sekolah
Perangkat pembelajaran semua mata pelajaran
Progran ekstrakurikuler
Program peningkatan mutu lulusan
Komponen 1 : Manajerial (PKKS 1)
BUKTI YANG TERIDENTIFIKASI
NO URAIAN TUGAS
5 Melaksanakan pengelolaan Standar Proses
6 Melaksanakan pengelolaan Standar
Penilaian
7 Melaksanakan pengelolaan Standar
Pendidik dan Tenaga Kependidikan
Melaksanakan pengelolaan Standar Sarana
8 Dokumen / data luas lahan dan bangunan
dan Prasarana
SKOR KET
(Beri tanda ceklis/silang, jika ada bukti)
Ada rencana pelaksanaan pembelajaran (RPP) yang
dikembangkan dari silabus oleh setiap guru yang 0.00
sesuai dengan standar proses
Substansi pada RPP sesuai ketentuan
Ada pengembangan bahan ajar
Menerapkan 4 persyaratan yaitu : Perencanaan,
Pelaksanaan ,Penilaian dan Tindak Lanjut.
Pembelajaran meliputi Pembukaan, Kegiatan inti dan
Penutup.
Tersusunnya jadwal pemanfaatan kegiatan
Perpustakaan / laboratorium.
Guru menyediakan jadwal untuk konsultasi mata
pelajaran.
Ada Kegiatan Tatap Muka , PT dan KMTT.
Ada program remedial sepanjang semester.
Menggunakan pembelajaran berbasis TIK
Proses pembelajaran mendorong prakarsa kreatifitas
dan kemandirian peserta didik.
Rasio jumlah buku teks terhadap siswa ( 1 : 1 )
Jumlah siswa setiap rombel sesuai SPM
Pembelajaran dikembangkan dengan budaya
membaca dan menulis.
Setiap pendidik menerapkan keteladanan dalam
pembelajaran.
Kriteria Ketuntasan Minimum (KKM) 0.00
Kisi-kisi soal ulangan/ujian
Naskah soal ulangan/ujian
Kunci jawaban
Rubrik penilaian/ pedoman penskoran/penilaian
Daftar nilai
Analisis hasil ulangan / penilaian
Analisis soal
Remedial / Pengayaan
Portofolio
Foto copy ijazah terakhir guru / tenaga kependidikan /
0.00
Tenaga Administrasi Sekolah(TAS)
Foto copy sertifikat pendidik
Foto copy SK awal & akhir guru / TAS
Arsip Penilaian Kinerja Guru (PK Guru)
Data guru/Tenaga kependidikan
Data siswa / Buku induk siswa
Dokumen supervisi (Program, instrumen,hasil)
SK Tenaga Administrasi Sekolah (TAS)
SK Layanan khusus (tukang kebun, satpam, dll)
0.00
Program perawatan sarana
Jadwal penggunaan perpustakaan / laboratorium
Laporan kegiatan perpustakaan / laboratorium
Komponen 1 : Manajerial (PKKS 1)
BUKTI YANG TERIDENTIFIKASI
NO URAIAN TUGAS SKOR KET
(Beri tanda ceklis/silang, jika ada bukti)
Bangunan gedung memenuhi persyaratan kenyaman,
kesehatan,
Jumlah keselamatan
minimum ruang kelas sama dengan jumlah
rombongan belajar
Ada semua jenis ruang masing-masing sesuai
peruntukannya /SPM
Ukuran masing-masing ruang sesuai dengan ketentuan
Daftar perabot ruang / Kartu Inventaris Ruang (KIR)

9 Melaksanakan pengelolaan Standar Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan (KTSP) 0.00

Pengelolaan Struktur Organisasi Sekolah
Ada uraian tugas masing-masing unsur organisasi
sekolah
Visi, Misi dan Tujuan sekolah
Dokumen sosialisasi Visi, Misi, Tujuan sekolah
kepada warga sekolah
Kalender akademik/kalender pendidikan
Peraturan Akademik
RKS / RKJM
Mempunyai pedoman pengelolaan pembiayaan
Laporan kegiatan sesuai Rencana Kerja
SK Pembagian tugas guru / Tenaga kependidikan
Tata tertib siswa/guru dan/atau TAS
Kode etik guru
Dokumen Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB)
Dokumen layanan konseling (*SD dianggap ada)
Dokumen prestasi sekolah
Dokumen alumni / data base
Mo.U dengan lembaga/instansi terkait
Laporan supervisi
Laporan hasil belajar
Administrasi perkantoran/persuratan

10 Melaksanakan pengelolaan Standar RKAS / RAPBS 0.00

Pembiayaan Mempunyai pedoman pengelolaan pembiayaan
Buku kas umum
Buku kas pembantu
Buku pembantu pajak / buku setoran pajak
Buku pembantu bank / buku bank

11 Melaksanakan Pengawasan dan Evaluasi
Laporan pengawasan TAS (SD dianggap ada*) 0.00
Laporan pengawasan BK (SD dianggap ada*)
Laporan pengawasan UKS
Laporan pengawasan Laboratorium
Laporan pengawasan perpustakaan

12 Melaksanakan kepemimpinan sekolah Program kebersihan 0.00

Program penghijauan seskolah
Program budaya mutu
Program kantin sehat / inovasi lainnya

13 Mengelola Sistem Informasi Manajemen Foto kegiatan SIM 0.00

Sekolah (SIM) Memiliki wifi sekolah
Jaringan perangkat keras dan lunak
Jumlah Skor 0.00
Skor Rata-Rata = Jumlah Skor : 13 = 0.00
Deskripsi Kinerja Yang Telah Dilakukan:
Komponen 1 : Manajerial (PKKS 1)
BUKTI YANG TERIDENTIFIKASI
NO URAIAN TUGAS SKOR KET
(Beri tanda ceklis/silang, jika ada bukti)
1 Kurang dalam Merencanakan Program Sekolah
2 Kurang dalam Mengelola Standar Nasional Pendidikan
3 Kurang dalam Melaksanakan pengelolaan Standar Kompetensi Lulusan
4 Kurang dalam Melaksanakan pengelolaan Standar Isi
5 Kurang dalam Melaksanakan pengelolaan Standar Proses
6 Kurang dalam Melaksanakan pengelolaan Standar Penilaian
7 Kurang dalam Melaksanakan pengelolaan Standar Pendidik dan Tenaga Kependidikan
8 Kurang dalam Melaksanakan pengelolaan Standar Sarana dan Prasarana
9 Kurang dalam Melaksanakan pengelolaan Standar Pengelolaan
10 Kurang dalam Melaksanakan pengelolaan Standar Pembiayaan
11 Kurang dalam Melaksanakan Pengawasan dan Evaluasi
12 Kurang dalam Melaksanakan kepemimpinan sekolah
13 Kurang dalam Mengelola Sistem Informasi Manajemen Sekolah (SIM)

Penilai 2 Penilai 1

0 0
NIP : NIP :
 INSTRUMEN
PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH/MADRASAH
Nama Kepala Sekolah : 0
Nomor Induk Pegawai : 0
Unit Kerja : 0
Tanggal Penilaian : 0

Komponen 2 : Pengembangan Kewirausahaan (PKKS 2)

BUKTI YANG TERIDENTIFIKASI
NO URAIAN TUGAS SKOR KET
(Beri tanda ceklis/silang, jika ada bukti)
1 Merencanakan program pengembangan Program pengembangan koperasi sekolah 0.00
kewirausahaan Program pengembangan kantin sekolah
Program Pendidikan Penguatan Karakter

2 Melaksanakan program pengembangan Memiliki koperasi sekolah 0.00

kewirausahaan Memiliki kantin yang sehat
Ada jadwal PPK
SK Penanggungjawab PPK

3 Program sekolah sehat 0.00

Program Pengembangan Jiwa Kewirausahaan Program sekolah hijau
(inovasi, kerja keras, pantang menyerah, dan
motivasi untuk sukses) Program disipil sekolah
Memiliki visi, misi sekolah

Proses pengelolaan sekolah (perencanaan,

pelaksanaan, pengorganisasian, dan pengawasan);
Muatan lokal yang bernilai kewirausahaan
Pengembangan diri yang menerapkan nilai
kemandirian
Dokumen pelaksanaan refleksi dan perbaikan dalam
menjalankan strategi untuk mencapai keberhasilan
visi sekolah
Melaksanakan strategi yang tepat untuk mencapai visi
suksesnya
Dokumen/piagam penghargaan atas prestasi dalam
tugas dan fungsinya sebagai kepala sekolah
Memiliki dokumen / catatan mengatasi masalah /
kendala yang dihadapi sekolah.
Mengembangkan sekolah dengan menerapkan prinsip-
prinsip inovatif dan kreatif

4 Melaksanakan program pengembangan jiwa Kumpulan hasil keterampilan siswa 0.00

kewirausahaan Tersedianya sarpras UKS
Terwujudnya sekolah yang hijau
Adanya tatatertib siswa
Adanya tatatertib guru
Adanya tatatertib TAS (SD dianggap ada bukti *)

Melaksanakan Evaluasi Program Pengembangan Program monitoring evaluasi pameran keterampilan

5 0.00
Kewirausahaan siswa
 Jadwal monitoring & evaluasi sekolah sehat
Jadwal monitoring & evaluasi sekolah hijau
Jadwal monitoring & evaluasi disiplin sekolah
Laporan program pameren keterampilan siswa
Laporan program sekolah sehat
Laporan program sekolah hijau
Laporan program disiplin sekolah
Laporan program PPK
RTL program pengembangan kewirausahaan

Jumlah skor 0.00

Skor Rata-Rata = Jumlah Skor : 5 = 0.00
Deskripsi Kinerja Yang Telah Dilakukan:
1 Kurang dalam Merencanakan program pengembangan kewirausahaan
2 Kurang dalam Melaksanakan program pengembangan kewirausahaan
Kurang dalam Program Pengembangan Jiwa Kewirausahaan (inovasi, kerja keras, pantang menyerah, dan motivasi untuk
3
sukses)
4 Kurang dalam Melaksanakan program pengembangan jiwa kewirausahaan
5 Kurang dalam Melaksanakan Evaluasi Program Pengembangan Kewirausahaan

PENILAI 2 PENILAI 1

0 0
NIP : NIP :
 INSTRUMEN
PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH/MADRASAH
Nama Kepala Sekolah : 0
Nomor Induk Pegawai : 0
Unit Kerja : 0
Tanggal Penilaian : 0

Komponen 3 : Supervisi Kepada Guru dan Tenga Kependidikan (PKKS 3)

BUKTI YANG TERIDENTIFIKASI
NO URAIAN TUGAS SKOR KET
(Beri tanda ceklis/silang, jika ada bukti)
1 Merencanakan program supervisi guru dan Program supervisi guru dan tenaga kependidikan 0.00
tenaga kependidikan SK Supervisor
Jadwal supervisi guru dan tenaga kependidikan

2 Melaksanakan supervisi guru Instrumen supervisi guru 0.00

Daftar hadir guru dalam pelaksanaan supervisi
Berita acara pelaksanaan supervisi guru
Laporan pelaksanaan dan hasil supervisi guru

3 Melaksanakan supervisi terhadap tenaga Instrumen supervisi ketatausahaan 0.00

kependidikan Laporan pelaksanaan & hasil supervisi perpustakaan
Laporan pelaksanaan & hasil supervisi laboratorium
Laporan pelaksanaan & hasil supervisi administrasi
kesiswaan
Laporan pelaksanaan & hasil supervisi Sarpras
Laporan pelaksanaan & hasil supervisi Surat-
menyurat
Daftar hadir tenaga kependidikan dalam pelaksanaan
supervisi
Berita acara pelaksanaan supervisi tenaga
kependidikan

4 Laporan evaluasi pelaksanaan supervisi guru 0.00

Melaksanakan Evaluasi Supervisi Guru dan
Tenaga Kependidikan Laporan evaluasi pelaksanaan supervisi terhadap
tenaga kependidikan

5 Menindaklanjuti hasil supervisi terhadap Rencana tindak lanjut hasil supervisi guru 0.00
guru dalam rangka peningkatan
profesionalisme guru Laporan tindaklanjut hasil supevisi guru

Jumlah Skor 0.00

Skor Rata-Rata = Jumlah Skor : 5 = 0.00
Deskripsi Kinerja Yang Telah Dilakukan:

1 Kurang dalam Merencanakan program supervisi guru dan tenaga kependidikan

2 Kurang dalam Melaksanakan supervisi guru

3 Kurang dalam Melaksanakan supervisi terhadap tenaga kependidikan

4 Kurang dalam Melaksanakan Evaluasi Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan

5 Kurang dalam Menindaklanjuti hasil supervisi terhadap guru dalam rangka peningkatan profesionalisme guru

PENILAI 2 PENILAI 1

0 0
NIP : NIP :
 REKAPITULASI HASIL
PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH (PKKS)

Yang bertanda tangan dibawah ini Team Penilai:

1 Nama : 0
NIP : 0
Pangkat/Golongan Ruang : 0
Jabatan : 0
Unit Kerja : 0

2 Nama : 0
NIP : 0
Pangkat/Golongan Ruang : 0
Jabatan : 0
Unit Kerja : 0

Menyatakan bahwa :
Nama : 0
NIP : 0
Tempat / Tgl Lahir : 0
Pangkat/Golongan Ruang : 0
Jabatan : 0
TMT awal menjadi Kepala Sekolah : 0
TMT Kepala Sekolah di sekolah saat ini : 0
Masa Kerja Golongan : 0
Jenis Kelamin : 0
Pend. Terakhir/Spesialisasi : 0

Nilai kinerja Kepala Sekolah sebagai berikut :

NO KOMPETENSI KODE SKOR RATA-RATA
1 Manajerial PKKS 1 0.00
2 Pengembangan Kewirausahaan PKKS 2 0.00
3 Supervisi kepada Guru dan Tenaga Kependidikan PKKS 3 0.00
Total Skor Rata-rata 0.00

Nilai Akhir = Total Skor Rata-rata : 12 X 100 = 0.00

Kriteria Nilai Kurang

0 0

Penilai 2 Penilai 1
 0 0
NIP : NIP :
Keterangan (tidak perlu dicetak)
NILAI KRITERIA REKOMENDASI
86-100 amat baik promosikan
76-85 baik lanjutkan
61-75 cukup mutasikan
0-60 kurang berhentikan