Nama Guru :
Nama Madrasah :
Nama Penilai :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Nama Guru : .
/Golongan Ruang : / _
_ Terhitung Mulai Tanggal
NUPTK/NRG : / .
PERSETUJUAN
(Persetujuan ini harus ditandatangani oleh penilai dan guru yang dinilai)
Penilai dan guru yang dinilai menyatakan telah membaca dan memahami semua aspek yang
ditulis/dilaporkan dalam format ini dan menyatakan setuju.
……………, ………….,…………
12
Lampiran II D
……………………,…………...........
13