DATA PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH (PKKS) TAHUN 2023

WAKTU PELAKSANAAN
Tempat :
Hari dan Tanggal Penilaian :

DATA KEPALA SEKOLAH

Nama :
NIP :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pangkat/Jabatan/Golongan :
TMT Sebagai Kepala Sekolah :
TMT Kepala Sekolah di Sekolah ini :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir/Spesialisasi :
:
DATA SEKOLAH
Nama Sekolah :
NPSN :
Telpon/Fax :
Alamat :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Provinsi :

KETUA TIM PENILAI

Nama : Kholid, S.IP.,MM
NIP : 197304301995031005
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Pangkat/Golongan : Pembina / IVa
Unit Kerja : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan

DATA PENILAI I
Nama :
NIP :
Jabatan :
Pangkat/Golongan :
Unit Kerja :

DATA PENILAI II
Nama :
NIP :
Jabatan :
Pangkat/Golongan :
Unit Kerja :
:
023
 LEMBAR PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
I. PRESENTASI KINERJA KEPALA SEKOLAH

Nama Sekolah :
Alamat :
Nama Kepala Sekolah :
NIP. :
Periode Penilaian :
Ketua Tim Penilai :
NIP. :
Penilai I :
NIP. :
Penilai II :
NIP. :

Petunjuk :
Isilah kolom penilaian berdasarkan indikator yang dengan skor antara 1 s.d. 10 !

Skor setiap Unsur

No. Indikator Kewira
Manajerial Supervisi
usahaan
Kesesuaian antara judul, latar belakang,
1
tujuan, dan substansi isi.

Ketepatan tata tulis, penggunaan bahasa,

2
dan penyajian gambar, tabel, dan grafik.

Kreatifitas, keunikan, orisinalitas, dan

3 unsur kebaharuan program yang
dilaksanakan.

Keberhasilan program, kemanfaatan, dan

4
dampaknya bagi satuan pendidikan.

Kemampuan melakukan supermonev pada

5
pelaksanaan program.

Kemampuan mendeskripsikan ide dan

6
gagasan.

7 Kemampuan mengemukakan argumentasi.

Daya dukung (akurasi data, penggunaan
8 media, etika).
Jumlah 0 0 0
Nilai Presentasi 0 0 0

*) Keterangan diisi catatan khusus terkait capaian indikator.

KOLAH

Keterangan*
 LEMBAR PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
II. VISITASI KINERJA KEPALA SEKOLAH

Nama Sekolah :
Alamat :
Nama Kepala Sekolah :
NIP Kepala Sekolah :
Periode Penilaian :
Ketua Tim Penilai :
NIP. :
Penilai I :
NIP. :
Penilai II :
NIP. :

Petunjuk :
Isilah kolom skor perolehan dengan skor antara 1 s.d. 4, dan isilah catatan terkait dengan hasil visitasi item tersebut!

No. Butir Penilaian Kinerja Metode Bukti Fisik Pedoman Penskoran Skor

A. TUGAS POKOK MANAJERIAL

1 Sekolah mengembangkan,
menyosialisasikan,
mengimplementasikan, dan
mengevaluasi visi, misi, dan
tujuan
sekolah
1. Pemeriksaan a. Dokumen Visi, Misi, dan Tujuan sekolah 4. jika memenuhi keempat bukti fisik
dokumen b. Dokumen pengembangan atau review Visi, Misi, dan
3. jika memenuhi bukti fisik a dan dua
2. Wawancara Tujuan sekolah
bukti fisik lainnya
dengan kepala c. Dokumen sosialisasi Visi, Misi, dan Tujuan sekolah
sekolah dan/atau 2. jika memenuhi bukti fisik a dan satu
perwakilan guru, d. Dokumen implementasi Visi, Misi, dan Tujuan sekolah bukti fisik lainnya
tendik, dan siswa 1. jika memenuhi bukti fisik a saja

2 Sekolah melaksanakan
Perencanaan Berbasis Data
(PBD), penyusunan Rencana
Kerja dan Anggaran
Sekolah (RKAS) yang merujuk
pada rapor pendidikan
1. Pemeriksaan a. Rapor pendidikan tahun terakhir b. 4. jika memenuhi keempat bukti fisik
dokumen Bukti bahwa sekolah telah melakukan eksplorasi rapor 3. jika memenuhi bukti fisik a dan dua
2. Wawancara pendidikan c. RKT bukti fisik lainnya
dengan kepala dan RKAS yang memuat program prioritas dari rapor 2. jika memenuhi bukti fisik a dan satu
sekolah dan/atau pendidikan d. bukti fisik lainnya
perwakilan guru, dan Dokumen melakukan sosialisasi/analisis/telaah bersama
tendik. seluruh PTK terhadap hasil rapor pendidikan
 (PBD), penyusunan Rencana
Kerja dan Anggaran
Sekolah (RKAS) yang merujuk
pada rapor pendidikan
3 Sekolah memiliki dokumen
RKJM, RKT dan RKAS yang
memuat seluruh kegiatan
sekolah.
4 Sekolah mengembangkan,
mengimplementasikan, dan
mengevaluasi pelaksanaan
kurikulum secara sistematis
2. Wawancara pendidikan c. RKT
dengan kepala dan RKAS yang memuat program prioritas dari rapor
sekolah dan/atau pendidikan d.
perwakilan guru, dan Dokumen melakukan sosialisasi/analisis/telaah bersama
tendik. seluruh PTK terhadap hasil rapor pendidikan 1. jika memenuhi bukti fisik a saja
1. Pemeriksaan a. RKT/RKAS dibuat berdasarkan Rapor Pendidikan dan 4. jika memenuhi keempat bukti fisik
dokumen RKJM 3. jika memenuhi bukti fisik a dan dua
2. Wawancara b. Kelengkapan komponen RKT/RKAS: bukti fisik lainnya
dengan kepala Analisis kekuatan dan kelemahan sekolah, alternatif 2. jika memenuhi bukti fisik a dan satu
sekolah dan/atau pemecahan masalah, rencana kegiatan, monitoring, bukti fisik lainnya
perwakilan guru dan dan evaluasi
tendik c. Prosedur penyusunan: mereview, merumuskan, 1. jika memenuhi bukti fisik a saja
menetapkan, dan menyosialisasikan kepada pihak-pihak
terkait
d. Unsur yang terlibat: kepala sekolah, guru, tendik, dan
komite sekolah dibuktikan dengan undangan, daftar hadir,
notula rapat, dan foto- foto kegiatan
1. Pemeriksaan a. KTSP Dokumen I dan KOSP 4. jika sekolah mengembangkan KTSP
dokumen b. Prosedur penyusunan:kurikulum : mereview, dan KOSP sesuai prosedur dengan
2. Wawancara merumuskan, menetapkan, dan menyosialisasikan melibatkan para pemangku kepentingan,
dengan kepala KTSP/KOSP serta mengimplementasikan dan
sekolah, dan guru. c. Unsur yang terlibat: kepala sekolah, guru mapel, guru mengevaluasi secara sistematis yang
BK, dan komite sekolah berkesinambungan
d. Dokumen Pengembangan Kurikulum: SK Tim
Pengembang Kurikulum, daftar hadir, notula rapat, dan
foto-foto kegiatan. 3. jika sekolah mengembangkan KTSP
e. Dokumen evaluasi KTSP tahun 2022/2023 dan dan KOSP sesuai prosedur dengan
Program evaluasi pada KOSP tahun 2023/2024. melibatkan para pemangku kepentingan,
serta mengimplementasikan dan tanpa
mengevaluasi secara sistematis yang
berkesinambungan
2. jika sekolah mengembangkan KTSP
dan KOSP tidak sesuai prosedur dengan
melibatkan para pemangku kepentingan,
serta mengimplementasikan dan tanpa
mengevaluasi secara sistematis yang
berkesinambungan
1. jika sekolah memiliki dokumen KTSP
dan KOSP
5 Sekolah mengelola anggaran 1. Studi dokumen a. Rapor Pendidikan 4. jika sekolah menyusun RAPBS/RKAS
pendapatan dan belanja 2. Wawancara b. RAPBS/RKAS berdasarkan Rapor Pendidikan yang
secara transparan dan dengan Bendahara c. Dokumen rapat penyusunan RKS, melibatkan komite sekolah, realisasi
akuntabel sesuai perencanaan RKAS/RAPBS/RPS penggunaan anggaran dan belanja
d. Buku Administrasi Keuangan dilakukan berdasarkan perencanaan,
e. Laporan kegiatan pelaksanaan dan laporan keuangan disusun secara
pengawasan/pemeriksaan keuangan sekolah oleh Kepala periodik, transparan dan akuntabel,
Sekolah laporan akhir keuangan diaudit secara
f. Dokumen hasil audit pelaksanaan anggaran dari pihak internal/BA Pemeriksaan Kas dan
eksternal eksternal

3. jika sekolah menyusun RAPBS/RKAS

berdasarkan Rapor Pendidikan yang
melibatkan komite sekolah, realisasi
penggunaan anggaran dan belanja
dilakukan tidak berdasarkan perencanaan,
laporan keuangan disusun secara
periodik, transparan dan akuntabel,
laporan akhir keuangan diaudit secara
internal/BA Pemeriksaan Kas dan
eksternal

2. jika sekolah menyusun RAPBS/RKAS

tidak berdasarkan Rapor Pendidikan yang
melibatkan komite sekolah, realisasi
penggunaan anggaran dan belanja
dilakukan berdasarkan perencanaan,
laporan keuangan disusun secara
periodik, transparan dan akuntabel,
laporan akhir keuangan diaudit secara
internal/BA Pemeriksaan Kas dan
eksternal.

1. jika sekolah menyusun RAPBS/RKAS,

laporan keuangan disusun dan
disampaikan ke pihak pemberi dana dan
kalangan internal sekolah
6 Sekolah menerapkan
pengelolaan guru dan tenaga
kependidikan secara efektif,
efisien, dan akuntabel pada
kegiatan penugasan,
pengembangan kompetensi,
penilaian kinerja, kompensasi,
dan penghargaan/ sanksi
7 Sekolah melakukan
pemenuhan kualifikasi dan
kompetensi guru dan tenaga
kependidikan
1. Pemeriksaan a. SK Pembagian Tugas Guru dan Tenaga Kependidikan
dokumen. b. Rekapitulasi hasil penilaian kinerja guru dua tahun
2. Wawancara guru terakhir
dan tendik c. Rekapitulasi hasil penilaian kinerja tendik dua tahun
terakhir
d. Bukti penghargaan/sanksi.
Pemeriksaan a. Kepala sekolah memiliki sertifikat diklat calon kepala
Dokumen sekolah atau diklat penguatan kepala sekolah.
b. Minimal 90% guru memiliki kualifikasi akademik
minimum sarjana (S1) atau diploma empat (D4)
c. Minimal 85% guru memiliki sertifikat pendidik
d. Minimal 85% guru mengajar sesuai latar belakang
pendidikan
d. Sekolah memiliki kepala tenaga administrasi
berpendidikan S1 dengan pengalaman minimal 4 tahun
atau D3 dengan pengalam minimal 8 tahun
e. Sekolah memiliki kepala perpustakaan jalur pendidik
berpendidikan S1/D4 dengan pengalaman minimal 3
tahun atau jalur tenaga kependidikn minimal D2 dengan
4. jika sekolah menerapkan secara
konsisten pengelolaan guru dan tenaga
kependidikan yang komprehensif, efektif,
efisien, dan akuntabel pada kegiatan
penugasan, pengembangan kompetensi,
pemberian penghargaan/sanksi dan
berdampak terhadap peningkatan kinerja
sebagian besar GTK
3. jika sekolah menerapkan secara
konsisten pengelolaan guru dan tenaga
kependidikan yang komprehensif, efektif,
efisien, dan akuntabel pada kegiatan
penugasan, pengembangan kompetensi,
pemberian penghargaan/sanksi dan
berdampak terhadap peningkatan kinerja
sebagian kecil GTK
2. jika sekolah menerapkan secara
konsisten pengelolaan guru dan tenaga
kependidikan yang komprehensif, efektif,
efisien, dan akuntabel pada kegiatan
penugasan, pengembangan kompetensi,
pemberian penghargaan/sanksi tetapi
tidak berdampak terhadap peningkatan
kinerja GTK.
1. jika sekolah belum menerapkan secara
konsisten pengelolaan guru dan tenaga
kependidikan yang komprehensif, efektif,
efisien, dan akuntabel
4. jika semua bukti fisik memenuhi syarat
3. jika 4-5 bukti fisik memenuhi syarat
2. jika 2-3 bukti fisik memenuhi syarat
 kependidikan
8 Sekolah menyelenggarakan
pembinaan kegiatan
kesiswaan
untuk mengembangkan minat
dan bakat siswa
9 Sekolah memberikan layanan
bimbingan dan konseling
siswa dalam bidang pribadi,
sosial, akademik, pendidikan
lanjut dan karier untuk
mendukung pencapaian dan
pengembangan prestasi.
minimum sarjana (S1) atau diploma empat (D4)
c. Minimal 85% guru memiliki sertifikat pendidik
d. Minimal 85% guru mengajar sesuai latar belakang
pendidikan
d. Sekolah memiliki kepala tenaga administrasi
berpendidikan S1 dengan pengalaman minimal 4 tahun
atau D3 dengan pengalam minimal 8 tahun
e. Sekolah memiliki kepala perpustakaan jalur pendidik
berpendidikan S1/D4 dengan pengalaman minimal 3
tahun atau jalur tenaga kependidikn minimal D2 dengan
pengalaman minimal 4 tahun, dan memiliki sertifikat.
1. Pemeriksaan a. Dokumen program/kegiatan ekstrakurikuler
dokumen b. Penyelenggaraan kegiatan ekstrakurikuler dapat
2. Wawancara ditelaah dari keterlibatan guru, tenaga kependidikan, dan
dengan guru dan pihak lain dalam pembinaan
siswa ekstrakurikuler.
1. Pemeriksaan a. Assesmen kebutuhan peserta didik.
dokumen b. Program BK (semester, tahunan)
2. Wawancara c. Rencana pelaksanaan layanan, meliputi: layanan
dengan guru BK dan pribadi, sosial, akademik, dan karier
siswa d. Format layanan yang sudah diisi (Laporan pelaksanaan
layanan BK)
e. Evaluasi, analisis dan tindak lanjut layanan BK.
f. Administrasi dan manajemen pelaksanaan layanan BK.
g. Laporan pelaksanaan program BK.
h. SK guru BK dan ijazah
i. Rasio guru BK/psikolog dengan siswa 1: (150- 160)
1. jika hanya satu bukti fisik memenuhi
syarat
4. jika terdapat dokumen program/kegiatan
ekstrakurikuler dan ekstrakurikuler dapat
ditelaah dari keterlibatan guru, tenaga
kependidikan, dan pihak lain
3. jika terdapat dokumen program/kegiatan
ekstrakurikuler dan ekstrakurikuler dapat
ditelaah dari keterlibatan 2 (dua) unsur
dari guru, tenaga kependidikan, atau pihak
lain
2. jika terdapat dokumen program/kegiatan
ekstrakurikuler dan ekstrakurikuler dapat
ditelaah dari keterlibatan salah 1 (satu)
unsur dari guru, tenaga kependidikan, atau
pihak lain
1. jika dilakukan kegiatan ekstrakurikuler
tanpa adanya program/kegiatan
ekstrakurikuler
4. jika memiliki program BK untuk semua
tingkat kelas, semua aspek dilaksanakan,
dan dilakukan oleh guru berkualifikasi
akademik BK/Psikolog yang jumlahnya
memadai.
 sosial, akademik, pendidikan
lanjut dan karier untuk
mendukung pencapaian dan
pengembangan prestasi.
10 Sekolah memiliki dan
mengelola sarana Sistem
Informasi Manajemen
Sekolah, misalnya Website,
email, majalah sekolah, papan
pengumuman, IG, FB, WA
grup, tweeter, dll
dengan guru BK dan pribadi, sosial, akademik, dan karier
siswa d. Format layanan yang sudah diisi (Laporan pelaksanaan
layanan BK)
e. Evaluasi, analisis dan tindak lanjut layanan BK.
f. Administrasi dan manajemen pelaksanaan layanan BK.
g. Laporan pelaksanaan program BK.
h. SK guru BK dan ijazah
i. Rasio guru BK/psikolog dengan siswa 1: (150- 160)
1. Pemeriksaan a. Sekolah memiliki dan mengelola sarana Sistem
dokumen Informasi Manajemen Sekolah, misalnya Website, email,
2. Wawancara majalah sekolah, papan pengumuman, majalah dinding,
dengan tendik FB, IG, youtube, WA grup, SIM Ajar
b. Sekolah memiliki petugas pengelola SIM (SK Kepala
Sekolah tentang petugas pengelola SIM)
3. jika memiliki program BK untuk semua
tingkat kelas, semua aspek dilaksanakan,
dilakukan oleh guru BK/psikolog yang
jumlahnya kurang memadai. Atau memiliki
program BK untuk semua tingkat kelas,
belum semua aspek dilaksanakan, dan
dilakukan oleh guru berkualifikasi
akademik BK/Psikolog yang jumlahnya
memadai
2. jika memiliki program untuk semua
tingkat kelas, tetapi belum semua aspek
dilaksanakan, dan dilakukan bukan guru
BK/Psikolog.
1. jika memiliki program BK untuk semua
tingkat kelas.
4. jika sekolah memiliki secara lengkap
(Website, youtube, IG, WA group, FB,
email, akun belajar.id), dan mengelola
dengan baik sarana SIM dan berdampak
terhadap komunikasi antar warga sekolah
secara positif
3. jika sekolah memiliki sebagian besar
dan mengelola dengan baik sarana SIM
dan berdampak terhadap komunikasi
warga sekolah.
2. jika sekolah memiliki sebagian besar
tetapi kurang dapat mengelola dengan
baik sarana SIM dan dapat memanfaatkan
sebagai sarana komunikasi.
1. jika sekolah hanya memiliki sebagian
kecil dan tidak dimanfaatkan sebagai
sarana komunikasi dengan efektif
11 Sekolah melaksanakan
pengelolaan sarana dan
prasarana dengan baik untuk
mendukung proses
pembelajaran yang
berkualitas, meliputi:
1. Ruang kelas
2. Ruang perpustakaan,
3. Ruang laboratorium IPA,
4. Ruang laboratorium
komputer.
5. Ruang pimpinan
6. Ruang guru
7. Ruang tata usaha,
8. Tempat beribadah,
9. Ruang
konseling,
10. Ruang UKS,
11. Ruang OSIS,
12. Jamban
13. Gudang
14. Tempat bermain/ berolah
raga/upacara bendera
1. Studi dokumen a. SOP Pengelolaan sarana dan prasarana
2. Wawancara b. Buku Inventaris Barang/Kartu Inventaris Barang
dengan PTK c. Kartu Inventaris Ruangan (KIR).
3. Observasi d. Buku pengeluaran/peminjaman barang
e. Dokumen pemeliharaan barang
f. Penugasan staf pengelola sarpras
g. Pemanfaatan sarpras sekolah secara optimal
(administrasi Perpustakaan, Laboratorium IPA,
Laboratorium Komputer terpenuhi)
4. jika sekolah mengelola sarana dan
prasarana secara konsisten dan efisien
dengan melibatkan semua warga sekolah
dan pemangku kepentingan lainnya dalam
pelaksanaan prosedur penggunaan dan
pemeliharaan yang hasilnya terlihat pada
sarana dan prasarana yang berkondisi
baik, bersih, rapi, aman, nyaman, dan
mudah diakses sehingga berdampak
positif terhadap proses pembelajaran yang
efektif.
3. jika sekolah mengelola sarana dan
prasarana secara konsisten dan efisien
dengan melibatkan semua warga sekolah
dalam pelaksanaan prosedur penggunaan
dan pemeliharaan sehingga proses
pembelajaran dapat berlangsung aman
dan nyaman dengan sarana dan
prasarana yang mudah diakses.

2. jika sekolah belum mengelola sarana

dan prasarana secara konsisten dan
efisien dalam pelaksanaan prosedur
penggunaan dan pemeliharaan sarana
dan prasarana.

1. jika sekolah belum mengelola sarana

dan prasarana karena tidak memiliki
sistem dan prosedur pengelolaan sarana
dan prasarana
12 Pemenuhan sarana dan 1. Pemeriksaan a. Ruang kelas, dengan jumlah siswa setiap rombongan 4. jika semua bukti fisik memenuhi syarat
prasarana Dokumen belajar maksimal 32 siswa
2. Observasi b. Bangunan sekolah memiliki instalasi listrik dengan daya 3. jika tiga bukti fisik memenuhi syarat
2.200 W atau lebih
c. Memiliki ruang kepala sekolah, guru, administrasi, UKS,
2. jika dua bukti fisik memenuhi syarat
BK, ibadah, dan OSIS
d. Minimal terdapat satu unit jamban untuk kurang dari 40
siswa pria, satu unit jamban untuk kurang dari 30 siswa
wanita
 2.200 W atau lebih
c. Memiliki ruang kepala sekolah, guru, administrasi, UKS,
BK, ibadah, dan OSIS
d. Minimal terdapat satu unit jamban untuk kurang dari 40
siswa pria, satu unit jamban untuk kurang dari 30 siswa 1. jika hanya satu bukti fisik memenuhi
wanita syarat

13 Mengelola unit layanan 1. Pemeriksaan a. Tersedia layanan khusus sekolah, seperti layanan BK, 4. jika semua bukti tersedia, dilaksanakan,
khusus sekolah dalam dokumen UKS, kantin, perpustakaan, dan laboratorium dan berdampak pada peningkatan SKL.
mendukung kegiatan 2. Wawancara b. Terdapat program kerja unit layanan khusus sekolah.
pembelajaran dan kegiatan dengan kepala c. Terdapat catatan monitoring pelaksanaan unit layanan 3. jika semua bukti (kecuali laporan)
peserta didik di sekolah sekolah dan/atau khusus sekolah tersedia, dilaksanakan, dan berdampak
wakil kepala sekolah, d. Terdapat pelaporan dan evaluasi pelaksanaan unit pada peningkatan SKL.
penanggung jawab layanan khusus sekolah
unit layanan sekolah, e. Rekapitulasi rata-rata nilai ujian sekolah dalam 2 (dua) 2. jika semua bukti (kecuali catatan
dan siswa. tahun terakhir. monitoring dan laporan) tersedia,
3. Observasi dilaksanakan, dan kurang berdampak
pada peningkatan SKL.
1. jika hanya tersedia unit layanan khusus
sekolah.
14 Sekolah melakukan 1. Studi dokumen a. Notulen kegiatan baik dalam bentuk catatan maupun 4. jika sekolah menunjukkan suasana
pembiasaan hidup bersih, 2. Wawancara foto dan bukti lainnya yang menunjukkan adanya aman, tertib, bersih, dan nyaman bagi
indah, aman, dan tertib untuk 3. Observasi pembiasaan warga sekolah dalam penanaman budaya seluruh warga sekolah untuk menciptakan
menciptakan lingkungan bersih, indah, aman dan tertib. lingkungan sekolah yang kondusif dan
Sekolah dan sekitar yang b. Dokumen terkait dengan prestasi sekolah dalam lomba- berdampak pada persepsi positif
kondusif lomba di bidang lingkungan hidup masyarakat terhadap sekolah.
c. Keberadaan slogan dan pesan-pesan afirmasi
d. Penugasan staf kebersihan, keindahan, keamanan dan
ketertiban 3. jika sekolah menunjukkan suasana
e. Kondisi sekolah bersih, indah, aman dan tertib aman, tertib, bersih, dan nyaman bagi
seluruh warga sekolah untuk menciptakan
lingkungan sekolah yang kondusif.

2. jika sekolah menerapkan pembiasaan

secara konsisten hidup aman, tertib,
bersih, dan nyaman bagi seluruh warga
sekolah untuk menciptakan lingkungan
sekolah yang kondusif.

1. jika sekolah menerapkan pembiasaan

hidup aman, tertib, bersih, atau nyaman
bagi seluruh warga sekolah.
15 Sekolah membangun
komunikasi dan interaksi
antara warga sekolah (siswa,
guru, kepala sekolah, tenaga
kependidikan), orang tua, dan
masyarakat untuk
mewujudkan keharmonisan
internal dan eksternal sekolah.
16 Sekolah menyusun program 1. Studi dokumen
dan laporan pelaksanaan
monev mencakup seluruh
kegiatan yang tertera di dalam
RKT serta program tindak
lanjut hasil monev
17 Sekolah mengelola Projek
Penguatan Profil Pelajar
Pancasila
1. Pemeriksaan Dokumen kerja sama sekolah dengan orang tua siswa
dokumen. dengan masyarakat (MoU, dokumen rapat, foto, atau
2. Wawancara video, media sosial, dll)
dengan warga
sekolah.
a. Dokumen program monev yang mencakup seluruh
2. Wawancara kegiatan yang tertera dalam RKT
dengan PTK b. Dokumen pelaksanaan monev seluruh kegiatan
(instrument yang sudah terisi)
c. Dokumen pelaporan pelaksanaan monev
d. Dokumen program tindak lanjut hasil monev
1. Dokumen a. Perencanaan
2. Wawancara SK Kepala sekolah tentang Tim Pelaksana P5, Jadwal
3. Observasi video Kegiatan P5, Modul P5, Lampiran modul P5 (Rencana
aktivitas, instrumen asesmen, LKPD)
b. Pelaksanaan
Jurnal pelaksanaan aktivitas P5, Foto/video kegiatan P5
c. Asesmen
Hasil asesmen formatif, Jurnal guru/catatan
perkembangan sikap siswa, Portofolio siswa, Hasil
asesmen sumatif /Hasil kegiatan P5
4. jika sekolah menunjukkan komunikasi
dan interaksi antara siswa, guru, dan
warga sekolah, orang tua dan masyarakat
secara harmonis dan berdampak pada
terciptanya budaya kerja sama yang kuat.
3. jika sekolah menunjukkan komunikasi
dan interaksi antara warga sekolah, orang
tua, dan masyarakat secara harmonis.
2. jika sekolah menunjukkan komunikasi
dan interaksi antara warga sekolah dan
orang tua secara harmonis.
1. jika sekolah belum menunjukkan
komunikasi dan interaksi antara warga
sekolah dan orang tua secara harmonis.
4. jika semua bukti fisik tersedia dan terisi
secara lengkap sesuai RKT.
3. jika bukti fisik a, b, dan c tersedia dan
terisi secara lengkap sesuai RKT.
2. jika bukti fisik a dan b tersedia dan terisi
secara lengkap sesuai RKT.
1. jika hanya tersedia bukti fisik a.
4. Jika semua dokumen tersedia lengkap.
3. Jika dokumen perencaan dan pelaksana
2. jika dokumen perencanaan lengkap, na
1. Jika hanya terdapat dokumen perencana
18 Guru melakukan evaluasi diri,
refleksi dan pengembangan
kompetensi untuk perbaikan
kinerja secara berkala
1. Pemeriksaan a. Dokumen/Catatan Hasil Evaluasi Diri/Refleksi Guru
dokumen berdasarkan hasil penilaian siswa/teman sejawat/kepala
2. Wawancara sekolah/hasil rekaman audio/video/CCTV.
dengan Pendidik dan b. Dokumen kegiatan diseminasi hasil evaluasi dan
tendik refleksi guru kepada teman sejawat yang difasilitasi oleh
sekolah (seperti: daftar hadir, notulen, foto, atau video)
4. jika sekolah memiliki forum untuk
memfasilitasi guru mendiseminasikan hasil
evaluasi diri/refleksi guru kepada teman
sejawat.
3. jika guru membuat evaluasi diri/ refleksi
guru berupa jurnal refleksi dan catatan
harian.
2. jika guru membuat evaluasi diri/ refleksi
guru berupa catatan harian.
1. jika guru tidak melakukan atau masih
memerlukan bantuan dalam
melaksanakan refleksi dan evaluasi diri

19 Guru melakukan
pengembangan profesi secara
aktif untuk meningkatkan
pengetahuan, keterampilan,
dan wawasan
1. Pemeriksaan a. Dokumen karya tulis guru yang dipublikasikan 4. jika guru melakukan PKB atas inisiatif
dokumen. b. Dokumen karya tulis guru yang tidak dipublikasikan. sendiri yang dilakukan melalui beragam
2. Wawancara guru c. Dokumen keikutsertaan dalam kegiatan bentuk kegiatan dan membagikan praktik
dan kepala sekolah pengembangan profesi. baik kepada orang lain di dalam dan di
d. Rekapitulasi persentase guru yang melaksanakan luar sekolah baik secara lisan maupun
PKB : ….. % tulisan melalui berbagai media.
e. Rekapitulasi persentase guru yang mengikuti
pengembangan profesi melalui Platform Merdeka
Mengajar (PMM) % 3. jika guru melakukan PKB atas inisiatif
sendiri yang dilakukan melalui beragam
bentuk kegiatan dan membagikan praktik
baik kepada teman sejawat di sekolah.

2. jika guru melakukan PKB atas

anjuran/himbauan pihak lain yang
dilakukan melalui beragam bentuk
kegiatan dan membagikan praktik baik
kepada teman sejawat di sekolah.

1. jika guru melakukan PKB atas

20 Guru menyusun Prota,
Promes, dan RPP yang
memuat minimal 3 komponen
(Kurikulum 2013)
Guru menyusun/
memodifikasi/memiliki Prota,
Promes, ATP, dan Modul Ajar
(Kurikulum Merdeka)
anjuran/himbauan pihak lain yang
dilakukan melalui berbagai bentuk
kegiatan dan hasilnya belum dibagikan
kepada pihak lain.
1. Pemeriksaan a. Semua guru menyusun Prota, Promes, dan RPP/MA 4. jika 91-100% guru memenuhi semua
dokumen untuk semua mapel dan semua tingkat kelas yang diampu bukti fisik
2. Wawancara dan yang telah ditandatangani para pihak dan terdapat
dengan kepala catatan kepala sekolah.
sekolah dan/atau b. RPP/MA semua mapel memuat komponen minimal
wakil kepala sekolah, tujuan pembelajaran, langkah-langkah pembelajaran, dan
dan guru penilaian
c. Semua guru memanfaatkan lingkungan sekitar baik
20 Guru menyusun Prota,
Promes, dan RPP yang
memuat minimal 3 komponen
(Kurikulum 2013)
Guru menyusun/
memodifikasi/memiliki Prota,
Promes, ATP, dan Modul Ajar
(Kurikulum Merdeka)
21 Proses pembelajaran
berdiferensiasi dalam
mengembangkan pemahaman
konsep dan ketrampilan
proses terjadi proses
pembelajaran yang efektif
sesuai dengan tujuan
pembelajaran pada satuan
pendidikan
1. Pemeriksaan a. Semua guru menyusun Prota, Promes, dan RPP/MA
dokumen untuk semua mapel dan semua tingkat kelas yang diampu
2. Wawancara dan yang telah ditandatangani para pihak dan terdapat 3. jika 81-90% guru memenuhi semua
dengan kepala catatan kepala sekolah. bukti fisik
sekolah dan/atau b. RPP/MA semua mapel memuat komponen minimal
2. jika 71-80% guru memenuhi semua
wakil kepala sekolah, tujuan pembelajaran, langkah-langkah pembelajaran, dan
bukti fisik
dan guru penilaian
c. Semua guru memanfaatkan lingkungan sekitar baik 1. jika ≤ 70% guru memenuhi semua bukti
untuk mencari informasi maupun untuk mendukung fisik
proses pembelajaran
d. Semua guru memanfaatkan TIK baik untuk
mencari informasi maupun mendukung proses
pembelajaran
1. Pemeriksaan a. RPP/MA dan Lembar Kerja Peserta Didik (LKPD) 4. jika dalam proses pembelajaran siswa
dokumen RPP/MA b. Rekaman pembelajaran di bulan September- Oktober diberi kesempatan untuk belajar secara
2. Obeservasi (video tahun 2022. Pembelajaran lengkap selama 1 pertemuan, aktif (membaca, bertanya, berdiskusi,
rekaman durasi video15-20 menit praktik, atau menggunakan media),
pembelajaran) c. Jurnal/catatan harian guru d. Bukti melibatkan keterampilan berpikir tingkat
penilaian ( terdapat asesmen formatif dan sumatif serta tinggi, dilaksanakan melalui pengalaman
hasil pekerjaan siswa) yang konkret, dan menyajikan materi yang
lebih bermakna bagi kehidupan siswa
serta berdampak pada
pemecahan masalah kehidupan sehari-
hari.
3. jika dalam proses pembelajaran siswa
diberi kesempatan untuk belajar secara
aktif (membaca, bertanya, berdiskusi,
praktik, atau menggunakan media),
dilaksanakan melalui pengalaman yang
konkret, dan menyajikan materi yang lebih
bermakna bagi kehidupan siswa.
2. jika dalam proses pembelajaran siswa
diberi kesempatan untuk belajar secara
aktif (membaca, bertanya, berdiskusi,
praktik, atau menggunakan media).

22 Penilaian hasil belajar
digunakan sebagai dasar
untuk perbaikan dan
dilaksanakan secara sistemis.
23 Program remedial dan/atau
pengayaan diberikan kepada
siswa yang memerlukan.
24 Guru melakukan pembiasaan
literasi dan numerasi dalam
membaca dan menulis yang
berdampak pada kemampuan
siswa
1. jika dalam pembelajaran guru lebih
banyak menjelaskan dan siswa
memperhatikan serta mengerjakan tugas
yang diberikan saja.
1. Pemeriksaan a. RPP/MA dan Penilaian/Asesmen 4. jika guru merencanakan dan
dokumen. b. Kisi-kisi soal dan instrumen penilaian (formatif dan melaksanakan penilaian hasil belajar
2. Observasi kelas. sumatif) semua ranah.dan asesmen formatif
3. Wawancara guru c. Hasil penilaian (formatif dan sumatif) maupun sumatif
dan siswa d. Jurnal/catatan harian guru
3. jika guru merencanakan dan
melaksanakan penilaian hasil belajar
untuk dua ranah dan asesmen formatif
maupun sumatif
2. jika guru merencanakan dan
melaksanakan penilaian hasil belajar
untuk satu ranah dan asesmen formatif
maupun sumatif
1. jika guru melakukan penilaian hasil
belajar
1. Pemeriksaan a. Catatan/Daftar Penilaian 4. jika 91-100% guru memenuhi semua
dokumen. b. Hasil Analisis Pencapaian Kompetensi bukti fisik
2. Wawancara guru c. Dokumen Program Pelaksanaan Remedial/ Pengayaan 3. jika 81-90% guru memenuhi semua
dan siswa. bukti fisik
2. jika 71-80% guru memenuhi semua
bukti fisik
1. jika ≤ 70% guru memenuhi semua bukti
fisik
1. Pemeriksaan a. Program sekolah yang terkait dengan budaya literasi 4. jika guru melakukan pembiasaan literasi
dokumen Program membaca dan menulis dan numerasi di sekolah/madrasah yang
Sekolah b. Bahan bacaan yang tersedia di kelas dan/atau di berdampak pada (1) terbentuknya budaya
2. Observasi perpustakaan membaca dan menulis di luar kelas, (2)
kegiatan membaca c. Bukti kegiatan literasi siswa menghasilkan karya-karya literasi seperti
dan menulis siswa di d. Karya siswa dari membaca dan menulis yang termuat majalah dinding, cerpen, dan karya tulis
kelas/di dalam media cetak dan daring lainnya, dan (3) terpublikasinya karya
perpustakaan. literasi siswa di masyarakat.
3. Wawancara
dengan kepala
sekolah/wakil kepala
sekolah, guru, orang
tua siswa, dan siswa
 sekolah, guru, orang
tua siswa, dan siswa

3. jika guru melakukan pembiasaan

literasi dan numerasi di sekolah/madrasah
yang berdampak pada (1) terbentuknya
budaya membaca dan menulis di luar
kelas (2) menghasilkan karya-karya literasi
seperti majalah dinding, cerpen, dan karya
tulis lainnya.

2. jika guru melakukan pembiasaan literasi

dan numerasi dalam berkomunikasi,
berlatih, atau berkarya tetapi belum
berdampak pada kebiasaan yang
dilakukan oleh siswa di luar kelas.

1. jika guru belum melakukan pembiasaan

literasi dan numerasi menulis,
berkomunikasi, berlatih, atau berkarya
secara terprogram.
25 Guru mengembangkan dan 1. Pemeriksaan a. Hasil pengembangan/modifikasi strategi, model, 4. jika terdapat guru yang berinovasi
melaksanakan usaha-usaha dokumen metode, dan teknik pembelajaran dalam mengembangkan kegiatan
inovatif dan kreatif dalam 2. Wawancara b. Bukti mengimplementasikan hasil pembelajaran, mengevaluasi dan
kegiatan pembelajaran terhadap kepala/wakil pengembangan/modifikasi strategi, model, metode menyebarluaskan melalui kegiatan,
kepala sekolah, guru pembelajaran dalam pembelajaran seperti seminar/ lomba/ jurnal/
dan c. Hasil evaluasi pengembangan/modifikasi strategi, workshop/media social
siswa model, dan metode pembelajaran (perbandingan RPP
pada KD yang sama 2 tahun terakhir).
d. Bukti hasil penyebarluasan hasil pengembangan 3. jika guru mengembangkan/
memodifikasi strategi/model/metode/
teknik pembelajaran aktif dan telah
menerapkannya dalam proses
pembelajaran.
2. jika guru mengembangkan/
memodifikasi strategi/ model/ metode/
teknik pembelajaran aktif
1. jika guru tidak mengembangkan/
memodifikasi strategi/ model/ metode/
teknik pembelajaran aktif
26 Guru memanfaatkan secara
optimal sarana dan prasarana
yang tersedia di sekolah
dalam proses pembelajaran
27 Siswa menunjukkan perilaku
religius dengan
pengamalannya dalam
aktivitas di sekolah
1. Pemeriksaan a. RPP/MA yang memuat penggunaan media dan sumber 4. jika 91% – 100% guru dalam proses
dokumen belajar pembelajaran menggunakan media dan
2. Observasi b. Daftar penggunaan sarana dan prasarana sebagai sumber belajar.
Pembelajaran: media dan sumber belajar
3. Wawancara
terhadap guru, dan
siswa
3. jika 81% – 90% guru dalam proses
pembelajaran menggunakan media dan
sumber belajar.
2. jika 71% – 80% guru dalam proses
pembelajaran menggunakan media dan
sumber belajar
1. jika kurang dari 71% guru dalam proses
pembelajaran menggunakan media dan
sumber belajar
1. Pemeriksaan a. Laporan kegiatan pembiasaan perilaku religius siswa 4. jika siswa menunjukkan perilaku religius
dokumen yang mencakup agenda/jadwal dan jenis kegiatan yang membudaya sesuai ajaran agama
2. Wawancara b. Catatan guru tentang sikap toleran dan kerukunan dan kepercayaan yang dianutnya dalam
dengan guru dan hidup antarpemeluk agama/ kepercayaan kehidupan sehari-hari di sekolah.
siswa

3. jika siswa menunjukkan perilaku religius

sesuai ajaran agama dan kepercayaan
yang dianutnya dalam kehidupan sehari-
hari di sekolah.
2. jika siswa belum konsisten
menunjukkan perilaku religius sesuai
ajaran agama dan kepercayaan yang
dianutnya dalam kehidupan sehari-hari di
sekolah.
1. jika siswa berperilaku religius karena
mematuhi tata tertib sekolah.
28 Siswa menunjukkan sikap 1. Pemeriksaan Sekolah memiliki dan menerapkan : 4. jika siswa menunjukkan perilaku disiplin
disiplin dan berbudaya dalam Dokumen a. Dokumen tata tertib sekolah yang memuat kehadiran, dan berbudaya positif berdasarkan tata
berbagai situasi. 2. Wawancara berpakaian, dan budaya positif tertib sekolah dimanapun berada serta
dengan kepala b. Jurnal harian guru piket mendapat pengakuan atas prestasi
sekolah, guru c. Catatan guru pembimbing/wali kelas/guru BK ttg kedisiplinan.
pembimbing/wali kehadiran, berpakaian, dll.
kelas, siswa d. Poster-poster afirmasi yang mendukung kedisiplinan
3. Observasi (contoh berpakaian yang benar).
 berbagai situasi.
29 Siswa menunjukkan sikap
mandiri, gotong royong, dan
tanggung jawab dalam
aktivitas sekolah
30 Siswa terbebas dari
perundungan (bully) di
sekolah.
2. Wawancara berpakaian, dan budaya positif
dengan kepala b. Jurnal harian guru piket
sekolah, guru c. Catatan guru pembimbing/wali kelas/guru BK ttg
pembimbing/wali kehadiran, berpakaian, dll.
kelas, siswa d. Poster-poster afirmasi yang mendukung kedisiplinan 3. jika siswa menunjukkan perilaku disiplin
3. Observasi (contoh berpakaian yang benar). dan berbudaya positif berdasarkan tata
tertib sekolah di sekolah dan lingkungan
sekolah serta mendapat pengakuan atas
prestasi kedisiplinan
2. jika siswa menunjukkan perilaku disiplin
dan berbudaya positif berdasarkan tata
tertib sekolah namun terbatas di sekolah.
1. jika siswa menunjukkan perilaku disiplin
dan berbudaya positif berdasarkan tata
tertib sekolah namun terbatas di kelas
1. Pemeriksaan a. Portofolio tugas dalam pembelajaran yang mencakup 4. Siswa menunjukkan perilaku mandiri,
dokumen materi dan nilai yang diperoleh siswa gotong royong dan bertanggung jawab
2. Wawancara b. Laporan pelaksanaan kegiatan ekstra kurikuler yang yang membudaya dalam aktivitas sehari-
dengan guru, wali mencakup jenis kegiatan, partisipasi siswa, dan hari di sekolah.
kelas, dan guru BK. dokumentasi kegiatan.
c. Daftar/laporan keikutsertaan siswa dalam kegiatan 3. jika siswa menunjukkan perilaku
lomba, beserta hasilnya mandiri, gotong royong dan bertanggung
jawab dalam pembelajaran di kelas.
2. jika siswa belum konsisten
menunjukkan perilaku mandiri, gotong
royong dan bertanggung jawab dalam
pembelajaran di kelas.
1. jika siswa belum menunjukkan perilaku
mandiri, gotong royong dan bertanggung
jawab.
1. Pemeriksaan a. Catatan guru/wali kelas yang mencakup jenis 4. jika siswa membudayakan praktik bebas
dokumen perundungan yang terjadi, bentuk pembinaan yang dari perundungan dan berperan aktif
2. Wawancara diberikan, dan jenis sanksi/konsekuensi logis yang dalam program pencegahan perundungan
dengan kepala diberikan di sekolah
sekolah dan/atau b. Laporan kegiatan pencegahan perundungan yang
wakil kepala sekolah, mencakup agenda, panduan, dan partisipasi siswa; dan
guru BK, dan siswa. c. Media afirmasi dalam bentuk
3. Pengisian angket poster/banner/spanduk/leaflet
oleh siswa. (buat 3. jika siswa bebas dari praktik
pertanyaanl di G- perundungan di sekolah
form)

31 Siswa menunjukkan
keterampilan Sosial
emosional dan berkomunikasi
sesuai karakteristik
keterampilan abad ke-21
32 Siswa menunjukkan
keterampilan berkolaborasi
sesuai karakteristik
keterampilan abad ke-21
guru BK, dan siswa. c. Media afirmasi dalam bentuk
3. Pengisian angket poster/banner/spanduk/leaflet
oleh siswa. (buat
pertanyaanl di G-
form) 2. jika siswa melakukan/mengalami
perundungan meskipun sekolah telah
melakukan upaya pencegahan
1. jika siswa melakukan/mengalami
perundungan namun sekolah tidak
melakukan upaya pencegahan
1. Pemeriksaan a. RPP /Modul Ajar berdifferensiasi 4. jika siswa telah menunjukkan
dokumen b. Portofolio/tugas yang mencakup tugas melalui media ketrampilan sosial emosional dalam
2. Wawancara daring, media luring, dan nilai yang diperoleh siswa; berkomunikasi yang efektif dan beretika
dengan kepala c. Laporan hasil karya dan prestasi terkait keterampilan secara lisan dan tulisan melalui berbagai
sekolah dan/atau berkomunikasi yang efektif secara lisan. media yang memanfaatkan teknologi
wakil kepala sekolah, d. Rekaman proses pembelajaran (video, chatting WA, informasi dan komunikasi (TIK) di dalam
guru, dan siswa SMS, dll) dan di luar sekolah.
3. Observasi
3. jika siswa telah menunjukkan
ketrampilan sosial emosional dalam
berkomunikasi yang efektif dan beretika
secara lisan dan tulisan melalui berbagai
media yang memanfaatkan teknologi
informasi dan komunikasi (TIK) di dalam
dan di luar sekolah.
2. jika siswa telah menunjukkan
keterampilan berkomunikasi yang efektif
dan beretika secara lisan dan tulisan
dengan media tertentu di dalam dan di luar
sekolah.
1. jika siswa telah menunjukkan
keterampilan berkomunikasi yang efektif
dan beretika secara lisan dan tulisan
dengan media tertentu di dalam sekolah.
1. Pemeriksaan a. RPP/Modul Ajar berdifferensiasi 4. jika siswa telah menunjukkan budaya
dokumen b. Catatan penilaian sikap kolaborasi/kerja sama. berkolaborasi yang terprogram dengan
2. Wawancara c. Laporan kegiatan yang berisi partisipasi kolaborasi guru, tenaga kependidikan, atau siswa
dengan kepala siswa dalam kegiatan OSIS. lainnya dalam bentuk kegiatan
sekolah dan/atau d. Laporan kegiatan bersama di luar sekolah yang pembelajaran serta penggunaan sumber
wakil kepala sekolah, mencakup jumlah dan jenis kegiatan serta data daya belajar.
guru, dan siswa keterlibatan siswa.
3. Observasi e. Rekaman proses pembelajaran (video, chatting WA,
SMS, dll)
 keterampilan abad ke-21
33 Siswa menunjukkan
keterampilan berpikir kritis dan
pemecahan masalah sesuai
karakteristik abad ke-21.
dengan kepala siswa dalam kegiatan OSIS.
sekolah dan/atau d. Laporan kegiatan bersama di luar sekolah yang
wakil kepala sekolah, mencakup jumlah dan jenis kegiatan serta data
guru, dan siswa keterlibatan siswa.
3. Observasi e. Rekaman proses pembelajaran (video, chatting WA, 3. jika siswa telah menunjukkan
SMS, dll) keterampilan berkolaborasi dengan guru,
tenaga kependidikan, atau siswa lainnya
dalam bentuk kegiatan pembelajaran serta
penggunaan sumber daya belajar.
2. jika siswa telah menunjukkan
keterampilan berkolaborasi dengan guru,
tenaga kependidikan, atau siswa lainnya
dalam bentuk kegiatan pembelajaran
secara terbatas.
1. jika siswa belum menunjukkan
keterampilan berkolaborasi dengan guru,
tenaga kependidikan, atau siswa lainnya
dalam bentuk kegiatan pembelajaran
secara terbatas
1. Pemeriksaan a. RPP/Modul Ajar berdifferensiasi 4. jika siswa menunjukkan budaya berpikir
dokumen b. Portofolio/tugas dalam proses pembelajaran dan nilai kritis dan pemecahan masalah secara
2. Wawancara yang diperoleh siswa konsisten dan sistematis yang ditunjukkan
dengan kepala c. Hasil karya dan prestasi siswa yang menunjukkan melalui proses pembelajaran dan hasil
sekolah dan/atau keterampilan berpikir kritis dan pemecahan masalah karya siswa baik lisan maupun tulisan.
wakil kepala sekolah, secara lisan maupun tulisan
guru, dan siswa d. Rekaman proses pembelajaran (video, chatting WA,
3. Observasi SMS, dll) 3. jika siswa menunjukkan keterampilan
berpikir kritis dan pemecahan masalah
yang ditunjukkan melalui proses
pembelajaran dan hasil karya siswa baik
lisan maupun tulisan.
2. jika siswa menunjukkan keterampilan
berpikir kritis dan pemecahan masalah
yang ditunjukkan melalui proses
pembelajaran dan hasil karya siswa baik
lisan maupun tulisan yang dilakukan
secara terbatas.
1. jika siswa menunjukkan keterampilan
berpikir kritis dan pemecahan masalah
yang ditunjukkan melalui proses
pembelajaran dan hasil karya siswa
secara lisan.
34 Siswa menunjukkan
keterampilan kreativitas dan
inovasi sesuai karakteristik
keterampilan abad ke-21.
35 Siswa menunjukkan
kemampuan
mengekspresikan diri dan
berkreasi dalam aksi nyata di dengan kepala
setiap kegiatan
pengembangan minat dan
bakat.
1. Pemeriksaan a. RPP/Modul Ajar berdifferensiasi 4. jika siswa menunjukkan budaya kreatif
dokumen b. Portofolio tugas pembelajaran yang mencakup materi dan inovatif secara konsisten yang
2. Wawancara tentang pengembangan kreativitas dan inovasi, serta nilai ditunjukkan melalui proses pembelajaran
dengan kepala yang diperoleh siswa dan hasil karya siswa dalam bentuk lisan,
sekolah dan/atau c. Laporan pelaksanaan kegiatan terkait keterampilan tulisan, dan/atau karya lainnya melalui
wakil kepala sekolah, kreatif dan inovatif yang mencakup jenis kegiatan, data kegiatan pembelajaran di dalam dan di
guru, dan siswa partisipasi siswa, data karya dan prestasi, dan luar sekolah.
3. Observasi dokumentasi kegiatan.
d. Rekaman proses pembelajaran (video, chatting WA,
SMS, dll) 3. jika siswa menunjukkan keterampilan
kreatif dan inovatif yang ditunjukkan
melalui proses pembelajaran dan hasil
karya siswa dalam bentuk lisan, tulisan,
dan/atau karya lainnya melalui kegiatan
pembelajaran di dalam dan di luar
sekolah.
2. jika siswa menunjukkan keterampilan
kreatif dan inovatif yang ditunjukkan
melalui proses pembelajaran dan hasil
karya siswa dalam bentuk lisan, tulisan,
dan/atau karya lainnya melalui kegiatan
pembelajaran di dalam sekolah.
1. jika siswa menunjukkan keterampilan
kreatif dan inovatif yang ditunjukkan
melalui proses pembelajaran dan hasil
karya siswa dalam bentuk lisan, tulisan,
dan/atau karya lainnya dalam
pembelajaran di kelas.
1. Pemeriksaan Laporan/dokumen bukti fisik tentang partisipasi siswa 4. jika siswa berpartisipasi dan berprestasi
dokumen dalam kegiatan lomba yang terkait dengan dalam aksi nyata di setiap kegiatan
2. Wawancara pengembangan minat dan bakat, serta tautan media pengembangan minat dan bakat yang
social (bidang olahraga, kesenian, kepramukaan, PMR, dibuktikan dengan perolehan berbagai
sekolah dan/atau karya ilmiah, kerohanian) prestasi/penghargaan tingkat provinsi,
wakil kepala sekolah, nasional maupun internasional.
guru, dan siswa
 setiap kegiatan sekolah dan/atau karya ilmiah, kerohanian)
pengembangan minat dan wakil kepala sekolah,
bakat. guru, dan siswa

3. jika siswa berpartisipasi dan berprestasi

dalam aksi nyata di setiap kegiatan
pengembangan minat dan bakat yang
dibuktikan dengan perolehan berbagai
prestasi/penghargaan tingkat kecamatan,
kota/kabupaten maupun eks karesidenan

2. jika siswa berpartisipasi dalam aksi

nyata di setiap kegiatan pengembangan
minat dan bakat di tingkat kecamatan
kota/kabupaten, eks karesidenan, provinsi,
nasional maupun internasional

1. jika siswa berpartisipasi dalam berbagai

kegiatan pengembangan minat dan bakat
di tingkat sekolah
36 Siswa menunjukkan 1. Pemeriksaan a. Rekapitulasi rata-rata nilai ujian sekolah dalam 2 (dua) 4. jika siswa memiliki rata-rata nilai ujian
peningkatan prestasi belajar dokumen tahun terakhir. sekolah dan rapor kelas akhir yang
sesuai tujuan pembelajaran 2. Wawancara b. Rekapitulasi rata-rata nilai kelas akhir dalam 2 (dua) meningkat dalam 2 (dua) tahun terakhir.
dengan kepala tahun terakhir.
sekolah dan/atau
wakil kepala sekolah, 3. jika siswa memiliki rata-rata nilai ujian
guru, dan siswa sekolah atau rapor kelas akhir yang
meningkat dalam 2 (dua) tahun terakhir.

2. jika siswa memiliki rata-rata nilai ujian

sekolah dan rapor kelas akhir yang tetap
dalam 2 (dua) tahun terakhir.

1. jika siswa memiliki rata-rata nilai ujian

sekolah dan/atau rapor kelas akhir yang
turun dalam 2 (dua) tahun terakhir.

37 Pemangku kepentingan Laporan hasil tracer Kepuasan terhadap sikap 4. jika terdapat dokumen laporan hasil
(stakeholders) puas terhadap study tentang lulusan, dapat ditelaah dari: tracer study tentang kepuasan pemangku
mutu lulusan kepuasan pemangku a. sikap religiusitas; b. sikap kepentingan dan memenunjukkan adanya
sekolah kepentingan kejujuran; kepuasan terhadap sikap lulusan
c. sikap tanggung jawab; dan ditelaah dari 4 macam sikap yang ada.
d. kedisiplinan
 sekolah kepentingan kejujuran;
c. sikap tanggung jawab; dan
d. kedisiplinan

3. jika terdapat dokumen laporan hasil

tracer study tentang kepuasan pemangku
kepentingan dan memenunjukkan adanya
kepuasan terhadap sikap lulusan ditelaah
dari 3 macam sikap yang ada.

2. jika terdapat dokumen laporan hasil

tracer study tentang kepuasan pemangku
kepentingan dan memenunjukkan adanya
kepuasan terhadap sikap lulusan ditelaah
dari 2 macam sikap yang ada.

1. jika terdapat dokumen laporan hasil

tracer study tentang kepuasan pemangku
kepentingan dan memenunjukkan adanya
kepuasan terhadap sikap lulusan ditelaah
dari 1 macam sikap yang ada.

B TUGAS POKOK KEWIRAUSAHAAN

38 Kepala Sekolah 1. Pemeriksaan Menyusun program kewirausahaan dengan ketentuan: 4. jika seluruh bukti fisik terpenuhi
merencanakan program dokumen a. Memuat nama/jenis program yang terintegrasi pada 3. jika memiliki bukti fisik a ditambah 2
pengembangan 2. Wawancara kegiatan intrakurikuler, kokurikuler, ekstrakurikuler, dan bukti fisik lainnya
kewirausahaan dengan kepala unit produksi)
sekolah dan/atau b. Memuat kepanitiaan/petugas yang melaksanakan 2. jika memiliki bukti fisik a ditambah 1
perwakilan guru dan program bukti fisik lainnya
tendik c. Memuat jadwal pelaksanaan program kewirausahaan 1. jika hanya memuat bukti fisik a saja
d. Memuat rencana monev internal pelaksanaan program
(jadwal, petugas, dan instrument)

39 Kepala Sekolah
melaksanakan program
kewirausahaan integrasi
dengan kegiatan intrakurikuler
1. Pemeriksaan a. Dokumen laporan pelaksanaan program 4. jika kepala sekolah melaksanakan
dokumen kewirausahaan integrasi dengan kegiatan intrakurikuler program kewirausahaan sesuai dengan
2. Wawancara b. Contoh RPP atau modul ajar yang mengintegrasikan program, melibatkan komite sekolah/
dengan kepala pengembangan jiwa kewirausahaan masyarakat/orang tua siswa, dan
sekolah dan/atau memperoleh pengakuan/penghargaan dari
perwakilan guru dan pihak luar sekolah
tendik
 dengan kegiatan intrakurikuler dengan kepala
40 Kepala Sekolah
melaksanakan program
kewirausahaan integrasi
dengan kegiatan kokurikuler
(P5)
41 Kepala Sekolah
melaksanakan program
kewirausahaan integrasi
dengan kegiatan
ekstrakurikuler
pengembangan jiwa kewirausahaan
sekolah dan/atau
perwakilan guru dan
tendik
3. jika kepala sekolah melaksanakan
program kewirausahaan sesuai dengan
rencana, dan melibatkan komite sekolah/
masyarakat/orang tua siswa
2. jika kepala sekolah melaksanakan
program kewirausahaan sesuai dengan
rencana
1. jika kepala sekolah melaksanakan
program kewirausahaan tidak sesuai
dengan rencana
1. Pemeriksaan a. Dokumen laporan pelaksanaan program 4. jika kepala sekolah melaksanakan
dokumen kewirausahaan integrasi dengan kegiatan kokurikuler (P5) program kewirausahaan sesuai dengan
2. Wawancara b. Contoh modul P5 yang mengintegrasikan program, melibatkan komite sekolah/
dengan kepala pengembangan jiwa kewirausahaan masyarakat/orang tua siswa, dan
sekolah dan/atau c. Contoh hasail karya (tidak harus berbentuk barang) memperoleh pengakuan/penghargaan dari
perwakilan guru dan kegiatan P5 pihak luar sekolah
tendik
3. jika kepala sekolah melaksanakan
program kewirausahaan sesuai dengan
rencana, dan melibatkan komite sekolah/
masyarakat/orang tua siswa
2. jika kepala sekolah melaksanakan
program kewirausahaan sesuai dengan
rencana
1. jika kepala sekolah melaksanakan
program kewirausahaan tidak sesuai
dengan rencana
1. Pemeriksaan a. Dokumen laporan pelaksanaan program 4. jika kepala sekolah melaksanakan
dokumen kewirausahaan integrasi dengan kegiatan ekstrakurikuler program kewirausahaan sesuai dengan
2. Wawancara b. Contoh program ekstrakurikuler yang mengintegrasikan program, melibatkan komite sekolah/
dengan kepala pengembangan jiwa kewirausahaan masyarakat/orang tua siswa, dan
sekolah dan/atau c. Catatan keiktsertaan dan kejuaraan dari haasil memperoleh pengakuan/penghargaan dari
perwakilan guru dan ekstrakuriker. pihak luar sekolah
tendik
3. jika kepala sekolah melaksanakan
program kewirausahaan sesuai dengan
rencana, dan melibatkan komite sekolah/
masyarakat/orang tua siswa
 2. jika kepala sekolah melaksanakan
program kewirausahaan sesuai dengan
rencana
1. jika kepala sekolah melaksanakan
program kewirausahaan tidak sesuai
dengan rencana
42 Kepala Sekolah melakukan 1. Pemeriksaan a. Dokumen laporan pelaksanaan program 4. jika kepala sekolah melaksanakan
pengembangan unit produksi dokumen pengembangan unit produksi kewirausahaan program kewirausahaan sesuai dengan
kewirausahaan 2. Wawancara b. Contoh hasil pelaksanaan program pengembangan unit program, melibatkan komite sekolah/
dengan kepala produksi kewirausahaan masyarakat/orang tua siswa, dan
sekolah dan/atau memperoleh pengakuan/penghargaan dari
perwakilan guru dan pihak luar sekolah
tendik
3. jika kepala sekolah melaksanakan
program kewirausahaan sesuai dengan
rencana, dan melibatkan komite sekolah/
masyarakat/orang tua siswa

2. jika kepala sekolah melaksanakan

program kewirausahaan sesuai dengan
rencana
1. jika kepala sekolah melaksanakan
program kewirausahaan tidak sesuai
dengan rencana
43 Sekolah memiliki laporan 1. Pemeriksaan a. Instrumen monitoring dan evaluasi internal pelaksanaan 4. jika laporan hasil monitoring dan
monitoring dan evaluasi dokumen program kewirausahaan yang telah diisi evaluasi pelaksanaan program
program kewirausahaan 2. Wawancara b. Dokumen hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan kewirausahaan memuat (1) instrument
dengan kepala program kewirausahaan monev internal yang telah diisi, (2)
sekolah dan/atau identifikasi kekuatan dan kelemahan, (3)
perwakilan guru dan rekomendasi atas kelemahan/hambatan
tendik yang ditemui, dan (4) menyusun rencana
tindak lanjut hasil evaluasi

3. jika laporan hasil monitoring dan

evaluasi pelaksanaan program
kewirausahaan memuat (1) instrument
monev internal yang telah diisi, (2)
identifikasi kekuatan dan kelemahan, dan
(3) rekomendasi atas
kelemahan/hambatan yang ditemui
 2. jika laporan hasil monitoring dan
evaluasi pelaksanaan program
kewirausahaan memuat (1) instrument
monev internal yang telah diisi dan (2)
identifikasi kekuatan dan kelemahan,

1. jika laporan hasil monitoring dan

evaluasi pelaksanaan program
kewirausahaan memuat instrument monev
internal yang telah diisi
C TUGAS POKOK SUPERVISI GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
44 Kepala Sekolah Pemeriksaan 1. Dokumen program supervisi guru dan tenaga 4. jika program supervisi memuat (1)
merencanakan program dokumen kependidikan. pendahuluan: latar belakang, tujuan, dan
supervisi kepada guru dan 2. Surat penugasan Tim supervisi indikator keberhasilan, (2) hasil supervisi
tenaga kependidikan tahun sebelumnya, (3) menetapkan
sasaran dan jadwal pelaksanaan, (4)
teknik supervisi, (5) instrument supervisi
guru dan tenaga kependidikan, dan (6)
instrument monev pelaksanaan supervisi.

3. jika program supervisi memuat (1)

pendahuluan: latar belakang, tujuan, dan
indikator keberhasilan, (2) hasil supervisi
tahun sebelumnya, (3) menetapkan
sasaran dan jadwal pelaksanaan, (4)
teknik supervisi, dan (5) instrument
supervisi guru dan tenaga kependidikan.

2. jika program supervisi memuat (1)

pendahuluan: latar belakang, tujuan, dan
indikator keberhasilan, (2) menetapkan
sasaran dan jadwal pelaksanaan, (3)
teknik supervisi, dan (4) instrument
supervisi guru dan tenaga kependidikan.
 1. jika program supervisi memuat (1)
pendahuluan: latar belakang, tujuan, dan
indikator keberhasilan, (2) menetapkan
sasaran dan jadwal pelaksanaan, dan (3)
instrument supervisi guru dan tenaga
kependidikan

45 Kepala Sekolah 1. Pemeriksaan Dokumen laporan pelaksanaan supervisi kepada tendik 4. jika seluruh bukti fisik tersedia
melaksanakan supervisi dokumen yang berisi:
3. jika tersedia bukti fisik a,b,d
kepada guru dan tenaga 2. Wawancara a. Menyosialisasikan program supervisi kepada seluruh
kependidikan dengan kepala guru dan tendik 2. jika tersedia bukti fisik b,d
sekolah dan/atau b. Melaksanakan supervisi kepada seluruh guru dan 1. jika tersedia bukti fisik b atau d
perwakilan tendik tendik minimal satu kali dalam satu semester
c. Menyusun jurnal pelaksanaan supervisi kepada guru
dantendik
d. Instrumen supervisi yang telah diisi lengkap dan
ditandatangai oleh para pihak

46 Kepala Sekolah menyusun
Laporan dan Evaluasi hasil
Supervisi Guru dan Tenaga
Kependidikan
1. Pemeriksaan a. Kepala sekolah mengidentifikasi hasil supervisi berupa 4. jika seluruh bukti fisik terpenuhi
dokumen kekuatan dan kelemahan untuk semua guru yang 3. jika tersedia bukti fisik a,b, dan c atau d
2. Wawancara disupervisi
dengan kepala b. Kepala sekolah mengidentifikasi hasil supervisi berupa
sekolah dan/atau kekuatan dan kelemahan untuk semua tenaga 2. jika tersedia bukti fisik a dan b
perwakilan guru dan kependidikan yang disupervisi 1. jika tersedia bukti fisik a atau b
tendik c. Kepala sekolah menyusun rekomendasi hasil evaluasi
pelaksanaan supervisi guru
d. Kepala sekolah menyusun rekomendasi hasil evaluasi
pelaksanaan supervisi tenaga kependidikan

47 Kepala Sekolah 1. Pemeriksaan a. Menyusun program perbaikan kinerja guru 4. jika memenuhi seluruh bukti fisik
merencanakan program tindak dokumen b. Menyusun program perbaikan kinerja tendik
3. jika tersedia bukti fisik a,b,c
lanjut hasil evaluasi supervisi 2. Wawancara c. Program perbaikan kinerja guru dan tendik memuat
kepada guru dan tenaga dengan kepala program pembinaan umum 2. jika tersedia bukti fisik a,b
kependidikan sekolah dan/atau d. Program perbaikan kinerja guru dan tendik memuat 1. jika tersedia bukti fisik a atau b
perwakilan guru dan program perbaikan kinerja masing-masing individu
tendik
48 Kepala Sekolah 1. Pemeriksaan a. Melaksanakan pembinaan umum tentang perbaikan 4. jika memenuhi seluruh bukti fisik
melaksanakan program tindak dokumen kinerja guru 3. jika tersedia bukti fisik a,b,c,d
lanjut hasil evaluasi supervisi 2. Wawancara b. Melaksanakan pembinaan umum tentang perbaikan
2. jika tersedia bukti fisik a,b
kepada guru dan tenaga dengan kepala kinerja tendik
kependidikan sekolah dan/atau c. Melaksanakan program perbaikan kinerja guru
perwakilan guru dan d. Melaksanakan program perbaikan kinerja tendik
tendik e. Laporan pelaksanaan perbaikan kinerja guru dan tendik
48 Kepala Sekolah 1. Pemeriksaan a. Melaksanakan pembinaan umum tentang perbaikan
melaksanakan program tindak dokumen kinerja guru
lanjut hasil evaluasi supervisi 2. Wawancara b. Melaksanakan pembinaan umum tentang perbaikan
kepada guru dan tenaga dengan kepala kinerja tendik
kependidikan sekolah dan/atau c. Melaksanakan program perbaikan kinerja guru 1. jika tersedia salah satu bukti fisik a, b, c,
perwakilan guru dan d. Melaksanakan program perbaikan kinerja tendik atau d
tendik e. Laporan pelaksanaan perbaikan kinerja guru dan tendik
0.00
0.00
0.00
 HASIL PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang :
Jabatan : Pengawas Sekolah
Unit Kerja : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Pekalongan
2. Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang :
Jabatan : Pengawas Sekolah
Unit Kerja : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Pekalongan

Menyatakan bahwa:
Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah melakukan kegiatan tugas pokok sebagai kepala sekolah dengan penilaian sebagai berikut:

NILAI NILAI PER-

NO. TUGAS POKOK KEPALA SEKOLAH NILAI VISITASI
PRESENTASI UNSUR
A Unsur Manajerial 0.00 0.00 0.00
B Unsur Pengembangan Kewirausahaan 0.00 0.00 0.00
C Unsur Supervisi Pendidikan 0.00 0.00 0.00
Nilai Rata-rata 0.00

Kesimpulan:
1. A. Nilai Unsur Manajerial 0.00 (Kurang)
B. Nilai Unsur Pengembangan Kewirausahaan 0.00 (Kurang)
C. Nilai Unsur Supervisi Pendidikan 0.00 (Kurang)
2. Nilai Rata-rata 0.00 (Kurang)
3. Berdasarkan Permendikbudristek No. 40 tahun 2021 pasal 10 atau 11, kepala sekolah tersebut
tidak layak diperpanjang penugasannya sebagai kepala sekolah tahun berikutnya.
Kajen, 30 Desember 2023
Penilai 1, Penilai 2,

NIP. NIP.

Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Pekalongan

Kholid, S.IP.,MM
Pembina
NIP. 197304301995031005