a. Nama Guru :
NIP :
NUPTK / NRG : Petunjuk:
Tempat / Tgl 1. Isikan data guru sesuai tugasnya (
:
Lahir Guru Kelas atau Guru Mapel )
Pangkat / Gol. : 2. Isikan data Nama Kepala Sekolah,
TMT Guru : Instansi Penilai ( Kepala Sekolah
Masa Kerja : atau Guru Senior)
3. Isikan periode penilaian disertai
Jenis Kelamin :
waktu kegiatan penilaian.
Pend. Terakhir :
Spesialisasi : Petunjuk Penulisan Golongan:
Kelas yang Isikan Golongan:
:
diampu III.a ; III.b ; III.c ; III.d
Penilaian IV.a ; IV.b ; IV.c ; IV.d ; IX
:
Tahun
b. Nama Kepsek :
NIP :
Tempat / Tgl
:
Lahir
Pangkat/Jab./G
:
ol.
TMT Guru :
Masa Kerja :
Jenis Kelamin :
Pend. Terakhir :
Spesialisasi :
Jurusan /
:
Program
Nama
c. :
Instansi/Sklh.
Telepon / Fax :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kot
:
a
Provinsi :
Kepala Sekolah :
NIP :
d. Penilai :
NIP :
SK Penugasan :
Nomor :
Tanggal :
Berlaku sampai
:
dgn
0 1 2
Guru memperlakukan semua peserta
didik secara adil, memberikan perhatian
1 dan bantuan sesuai kebutuhan masing-
masing, tanpa memperdulikan faktor
personal.
Guru menjaga hubungan baik dan peduli
dengan teman sejawat (bersifat inklusif),
2 serta berkontribusi positif terhadap semua
diskusi formal dan informal terkait dengan
pekerjaannya.
Guru sering berinteraksi dengan peserta
didik dan tidak membatasi perhatiannya
3 hanya pada kelompok tertentu (misalnya:
peserta didik yang pandai, kaya, berasal
dari daerah yang sama dengan guru).
Total skor untuk Kompetensi 11 0
Skor maksimum Kompetensi 11 = jumlah
6
indikator × 2
Persentase = (total skor/12) × 100% 0.00%
Nilai untuk Kompetensi 11
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% <
1
X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4
Penilaian untuk Kompetensi 12
Komunikasi dengan sesama guru, tenaga kependidikan, orang tua, peserta
didik, dan masyarakat
Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
Seluruh
bukti
N Indikator dan bukti / fakta yang Terpenuhi nya
Ya Tidak (Tidak
sebagian terpen
O ditunjukkan terpenuhi
uhi
)
0 1 2
Guru menyampaikan informasi tentang
kemajuan, kesulitan, dan potensi
peserta didik kepada orang tuanya,
1 baik dalam pertemuan formal maupun
tidak formal antara guru dan orang
tua, teman sejawat, dan dapat
menunjukkan buktinya.
Guru ikut berperan aktif dalam
kegiatan di luar pembelajaran yang
2 diselenggarakan oleh sekolah dan
masyarakat dan dapat memberikan
bukti keikutsertaannya.
Guru memperhatikan sekolah sebagai
bagian dari masyarakat, berkomunikasi
3 dengan masyarakat sekitar, serta
berperan dalam kegiatan sosial di
masyarakat.
Total skor untuk Kompetensi 12 0
Skor maksimum Kompetensi 12 = jumlah
6
indikator × 2
Persentase = (total skor/12) × 100% 0.00%
Nilai untuk Kompetensi 12
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50%
1
< X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4
Penilaian untuk Kompetensi 13
Penguasaan materi, struktur, konsep dan pola pikir keilmuan yang mendukung mata
pelajaran yang diampu
Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
Indikator dan bukti / fakta yang Terpenuhi Seluruhnya
NO Ya Tidak bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
ditunjukkan terpenuhi)
0 1 2
Guru melakukan pemetaan standar
kompetensi dan kompetensi dasar untuk
mata pelajaran yang diampunya, untuk
mengidentifikasi materi pembelajaran
1
yang dianggap sulit, melakukan
perencanaan dan pelaksanaan
pembelajaran, dan memperkirakan
alokasi waktu yang diperlukan.
Guru menyertakan informasi yang tepat
2 dan mutakhir di dalam perencanaan dan
pelaksanaan pembelajaran.
Guru menyusun materi, perencanaan dan
pelaksanaan pembelajaran yang berisi
3 informasi yang tepat, mutakhir, dan yang
membantu peserta didik untuk
memahami konsep materi pembelajaran.
Total skor untuk Kompetensi 13 0
Skor maksimum Kompetensi 13 = jumlah
6
indikator × 2
Persentase = (total skor/12) × 100% 0.00%
Nilai untuk Kompetensi 13
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% <
1
X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4
Penilaian untuk Kompetensi 14
Mengembangkan keprofesionalan melalui tindakan yang reflektif
Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
Indikator dan bukti / fakta yang Terpenuhi Seluruhnya
NO Ya Tidak bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
ditunjukkan terpenuhi)
0 1 2
Guru melakukan evaluasi diri secara
1 spesifik, lengkap, dan didukung dengan
contoh pengalaman diri sendiri.
Guru memiliki jurnal pembelajaran,
catatan masukan dari kolega atau hasil
2
penilaian proses pembelajaran sebagai
bukti yang menggambarkan kinerjanya.
Guru memanfaatkan bukti gambaran
kinerjanya untuk mengembangkan
perencanaan dan pelaksanaan
3
pembelajaran selanjutnya dalam program
Pengembangan Keprofesian
Berkelanjutan (PKB).
Guru dapat mengaplikasikan
pengalaman PKB dalam perencanaan,
4
pelaksanaan, penilaian pembelajaran dan
tindak lanjutnya.
Guru melakukan penelitian,
mengembangkan karya inovasi,
5 mengikuti kegiatan ilmiah (misalnya
seminar, konferensi), dan aktif dalam
melaksanakan PKB.
Guru dapat memanfaatkan TIK dalam
6
berkomunikasi dan pelaksanaan PKB.
Total skor untuk Kompetensi 14 0
Skor maksimum Kompetensi 14 = jumlah
12
indikator × 2
Persentase = (total skor/12) × 100% 0.00%
Nilai untuk Kompetensi 14
(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2; 50% <
1
X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4
PENILAIAN GURU / PENDIDIK OLEH TEMAN SEJAWAT
Nama : Observer ::
NIP : NIP :
Hasil
Tugas Pokok : Guru : 0.00
Nilai
No Komponen Pernyataan
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
1 Perilaku Guru 1 Guru mentaati peraturan
sehari-hari yang berlaku di sekolah
2 Guru bekerja sesuai jadwal
yang ditetapkan
3 Guru berpakaian rapi
dan/atau sopan
4 Guru rajin mengikuti
upacara bendera
5 Guru berprilaku baik
terhadap saya dan guru lain
6 Guru bersedia menerima
kritik dan saran dari saya
atau guru lain
7 Guru dapat menjadi teladan
bagi saya dan teman-teman
8 Guru pandai mengendalikan
diri
9 Guru ikut aktif menjaga
lingkungan sekolah bebas
dari asap rokok
10 Guru berpartisipasi aktif
dalam kegiatan
ekstrakurikuler
11 Guru berpartisispasi aktif
dalam kegiatan peningkatan
prestasi sekolah
2 Hubungan 1 Guru bersikap ramah kepada
Guru dengan saya atau orang lain.
Teman
2 Guru berbahasa santun
Sejawat
kepada saya atau orang lain.
3 Guru memberi motivasi
kepada saya atau teman-
teman guru lain
4 Guru pandai berkomunikasi
secara lisan atau tertulis
5 Guru memotivasi diri dan
rekan sejawat secara aktif
dan kreatif dalam
melaksanakan proses
pendidikan.
6 Guru menciptakan suasana
kekeluargaan di dalam dan
luar sekolah.
7 Guru mudah bekerjasama
dengan saya atau guru
lainnya
8 Guru bersedia diajak
berdikusi tentang segala hal
terkait kepentingan peserta
didik dan sekolah
9 Guru bersedia membantu
menyelesaikan masalah
saya dan guru lainnya
10 Guru menghargai
kemampuan saya dan guru
lainnya
3 Perilaku 1 Guru memiliki kretivitas
Profesional dalam pembelajaran
Guru
2 Guru memiliki pengetahuan
dan keterampilan Teknologi
Informasi (TI) yang memadai
3 Guru memiliki perangkat
pembelajaran yang lengkap
4 Guru ada di sekolah
meskipun tidak mengajar di
kelas
5 Guru memulai pembelajaran
tepat waktu
6 Guru mengakhiri
pembelajaran tepat waktu
7 Guru memberikan tugas
kepada peserta didik apa bila
berhalangan hadir untuk
mengajar
8 Guru memberi informasi
kepada saya atau guru lain
jika berhalangan hadir untuk
mengajar
9 Guru memperlakukan
peserta didik dengan penuh
kasih sayang
Jumlah Skor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Skor Maksimum = Jumlah indikator x 2 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60
Nilai Kinerja= (Jumlah skor/skor maksimum) x 100 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Sebutan Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang
PENILAIAN GURU / PENDIDIK OLEH PESERTA DIDIK
Nama : Observer :
NIP : NIP :
Tugas Pokok : Guru Hasil Nilai : 0.00
No Komponen Pernyataan
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
1 Penguasaan 1 Guru menyampaikan materi pelajaran
Materi dengan contoh kehidupan sehari-hari
Jumlah Skor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Skor Maksimum = Jumlah indikator x 2 84 84 84 84 84 84 84 84 84 84
Nilai Kinerja= (Jumlah skor/skor maksimum) x 100 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Sebutan Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang
PENILAIAN GURU / PENDIDIK OLEH ORANG TUA / WALI / KOMITE
Nama : Observer :
NIP : NIP :
Tugas Pokok : Guru Hasil Nilai : 0.00
No Komponen Pernyataan Penilai 1 Penilai 2 Penilai 3 Penilai Penilai Penilai Penilai Penilai Penilai Penilai
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
1 Komunikasi 1 Guru memberitahukan
perkembangan belajar putra /
putri saya
2 Guru memberi kesempatan
berkomunikasi dengan saya
yang berkaitan dengan perilaku
atau kesulitan belajar
3 Guru bekerjasama dengan
orang tua untuk menyelesaikan
kesulitan belajar putra / putri
saya
2. Kepercayaan 1 Guru berperan sebagai orang
dalam tua bagi putra / putri saya di
memberikan sekolah
pendidikan
2 Guru mengubahn perilaku putra
/ putri saya menjadi lebih baik
3 Guru memberikan bimbingan
dalam pembelajaran kepada
putra / putri saya yang dapat
dimanfaatkan dalam kehidupan
sehari-hari
Jumlah Skor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Skor Maksimum = Jumlah indikator x 2 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16
Nilai Kinerja= (Jumlah skor/skor maksimum) x 100 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang Kurang
REKAPITULASI KEHADIRAN GURU
Nama Guru :
NIP :
Pangkat / Gol. : /
Tugas Pokok : Guru
SKOR
TIDAK HADIR PERSENTASE
Jumlah
Pulang Tanpa Tidak
No. Bulan dan Tahun Terlambat Jumlah Konversi Tidak Hadir
Cepat Keterangan Hadir
Hadir
(menit) (menit) (menit) (hari) (hari) (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1 Januari 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
2 Februari 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
3 Maret 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
4 April 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
5 Mei 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
6 Juni 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
7 Juli 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
8 Agustus 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
9 September 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
10 Oktober 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
11 November 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
12 Desember 0 0.00 0.00 0.00% 100.00%
Jumlah 0 0 0 0.00 0 0.00 0.00% 100.00%
INDEKS PERSENTASE
100.00%
KEHADIRAN
,
Guru (KS) yang dinilai, Penilai, Kepala Sekolah,
a. Nama :
NIP / No. Seri Krpeg :
Tempat / Tgl Lahir :
Pangkat / Gol. : /
TMT Guru/KS :
NUPTK / NRG :
Masa Kerja :
Jenis Kelamin :
Pend. Terakhir :
Spesialisasi :
Kelas yang diampu :
Tahun penilaian :
b. Nama Instansi/Sklh. :
Telepon / Fax :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Propinsi :
IDENTITAS PENILAI
a. Penilai :
NIP :
b. SK Penugasan :
Nomor :
Tanggal :
Berlaku sampai dgn :
,
Penilai, Guru yang dinilai
NIP. NIP.
LAPORAN DAN EVALUASI
PENILAIAN KINERJA GURU
Nama :
N I P / No. Seri
:
Karpeg
Pangkat / Gol. : /
TMT Guru :
NUPTK / NRG :
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
:
:
:
Tanggal Mulai
:
bekerja
S.
Periode Penilaian :
d
PERSETUJUAN
(Persetujuan ini ditandatangani oleh penilai dan guru yang
dinilai)
Penilai dan guru yang dinilai menyatakan telah membaca dan memahami
semua aspek yang ditulis / dilaporkan dalam format ini dan menyatakan setuju.
Nama
Nama Guru
Penilai
Tanda
Tanda tangan tangan
Tanggal :
Kelas Lampiran 1D
a. Nama :
NIP :
Tempat / Tgl Lahir :
Pangkat / Gol. : /
TMT Guru :
Masa Kerja :
Jenis Kelamin :
Pend. Terakhir :
Spesialisasi :
Kelas yang diampu :
Tahun penilaian :
b. Nama Instansi/Sklh. :
Telepon / Fax :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Atasan
1 25.00 70% 17.50
(GS/Kepsek/PS) *
Rerata Kuesioner
2 0.00 15%
Guru 0.00
Rerata Kuesioner
3 0.00 15%
Ortu 0.00
0.00
Kepala
Guru Penilai, Sekolah
Yang dinilai,
a. Nama :
NIP :
Tempat / Tgl Lahir :
Pangkat / Gol. : /
TMT Guru :
Masa Kerja :
Jenis Kelamin :
Pend. Terakhir :
Spesialisasi :
Kelas yang diampu :
b. Nama Instansi/Sklh. :
Telepon / Fax :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Nilai PK Guru :
- Tugas sebagai …. Guru
Konversi nilai PKGuru ke dalam skala 0 - 100 sesuai Permeneg PAN
dan RB No. 16 Tahun 2009 dan Permen 15 Tahun 2018
- Tugas sebagai ……………….... Guru 17.50
Sebutan dan prosentase angka kredit sesuai dengan Permeneg PAN dan RB No. 16 Tahun
2009
- Tugas Tambahan sebagai …. Sebutan … Kurang 25%
Perolehan Angka Kredit (pembelajaran/pembimbingan) per tahun bagi
guru dengan tugas sebagai …… Guru
Sesuai dengan permen 15 Tahun 2018
0.00
AKPKB
AKK Minimal Golongan Minimal AKP Minimal
FALSE FALSE
ke y= 100%
Tidak memiliki Angka Kredit pada Tahun 0.00
a. Nama :
NIP :
Tempat / Tgl
:
Lahir
Pangkat / Gol. :
TMT Guru :
Masa Kerja :
Jenis Kelamin :
Pend. Terakhir :
Spesialisasi :
Kelas yang
:
diampu
Tahun penilaian :
Nama
b. :
Instansi/Sklh.
Telepon / Fax :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Propinsi :
Atasan
1 25.00 70% 17.50
(GS/Kepsek/PS) *
Rerata Kuesioner
2 0.00 10% 0.00
Guru
Rerata Kuesioner
3 0.00 10% 0.00
Siswa
Rerata Kuesionar
4 0.00 10% 0.00
Ortu
0.00
NIP. NIP.
Kelas PERHITUNGAN ANGKA KREDIT BERDASARKAN HASIL PK GURU
Lain SEBAGAI Guru
a. Nama :
NIP :
Tempat / Tgl Lahir :
Pangkat / Gol. :
TMT Guru :
Masa Kerja :
Jenis Kelamin :
Pend. Terakhir :
Spesialisasi :
Kelas yang diampu :
b. Nama Instansi/Sklh. :
Telepon / Fax :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Propinsi :
Nilai PK Guru :
- Tugas sebagai …. Guru
Konversi nilai PKGuru ke dalam skala 0 - 100 sesuai Permeneg PAN
dan RB No. 16 Tahun 2009 dan Permen 15 Tahun 2018 17.50
- Tugas sebagai …. Guru
Sebutan dan persentase angka kredit sesuai dengan Permeneg PAN dan RB No. 16 Tahun
2009
- Tugas Tambahan sebagai …. Sebutan … Kurang 25%
Perolehan Angka Kredit (pembelajaran/pembimbingan) per tahun bagi
guru dengan tugas sebagai …… Guru
Sesuai dengan permen 15 Tahun
2018 0.00
AKPKB
AKK Minimal Golongan Minimal AKP Minimal
FALSE FALSE FALSE
ke y= 100%
Tidak memiliki Angka Kredit pada Tahun 0.00