PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEDATI
Jl. Senopati No. 3-7 Betro Sedati Sidoarjo
Telepon. 031-8917452
Email : pelayananpkmsedati@gmail.com
Website :puskesmassedati.sidoarjokab.go.id

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SEDATI

KABUPATEN SIDOARJO

NOMOR : ${nomor}

 TENTANG

TIM PENYUSUN PERENCANAAN PADA PUSKESMAS SEDATI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS SEDATI KABUPATEN SIDOARJO,

Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan Kesehatan dan
penjabaran visi, misi, tujuan, strategi, kebijakan, program,
dan kegiatan pembangunan sesuai dengan tugas dan
fungsinya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun, perlu disusun
Rencana Strategis sebagai satu kesatuan dalam sistem
Perencanaan Puskesmas Sedati;
b. berdasarkan pertimbangan sebagaimana di maksud pada
huruf a perlu menetapkan keputusan Kepala Puskesmas
Sedati tentang Tim Penyusun Perencanaan pada
Puskesmas Sedati;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
2. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Puskesmas
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5072);
3. Permenkes Nomor 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas;
4. Permenkes Nomor HK.01.07/MENKES/165/2023 tentang
Standar Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
317/MENKES/SK/V/2009 tentang Petunjuk Teknis
Perencanaan Pembiayaan SPM Bidang Kesehatan di
 Kabupaten/Kota;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SEDATI KABUPATEN

SIDOARJO TENTANG TIM PENYUSUN PERENCANAAN
PADA PUSKESMAS SEDATI
Kesatu : Melakukan pengumpulan data umum dan data khusus untuk
memperoleh informasi mengenai keadaan dan permasalahan
yang dihadapi Puskesmas Sedati;
Kedua Melaksanakan penyusunan perencanaan tahunan dan lima
tahunan Puskesmas ;
Ketiga : Hal-hal yang belum diatur dalam surat keputusan ini berkaitan
dengan uraian tugas, akan diatur tersendiri dan ditetapkan
kemudian ;
Keempat : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di Sidoarjo
Pada tanggal (tanggal bulan tahun)

KEPALA PUSKESMAS SEDATI

KABUPATEN SIDOARJO
${qrcode}
drg. FAUZI BASALAMAH
Pembina Tk. I
NIP.197004192001041001
 Lampiran Surat Keputusan
Kepala Puskesmas Sedati
Kabupaten Sidoarjo
Nomor : ${nomor}
Tanggal : tanggal bulan tahun

DAFTAR TIM PENYUSUN PERENCANAAN PADA PUSKESMAS SEDATI

NO. NAMA NIP JABATAN

1. drg. Fauzi Basalamah 197004192001041001 Penanggung Jawab

2. Lien Shintadewi R., S.Sos 197401112006042025 Kepala Tata Usaha (Ketua

Tim Perencana)

3. dr. Fitri Ika Arde Yani 198705252014022001 Pejabat Pelaksana Teknik

Kegiatan dan Penanggung
Jawab Program Upaya
Kesehatan Perorangan
(Anggota Tim Perencana)

4. Rahma Sartika Dewi, 199512062019032009 Anggota Tim Perencana

A.Md

5. Dwi Astutik, Amd.Kep 198111102011012012 Bendahara Pengeluaran

Pembantu (Anggota Tim
Perencana)

6. dr. Awliyana Risla Putri 199106122020122013 Penanggung Jawab Program

Upaya Kesehatan Masyarakat
(Anggota Tim Perencana)

7. Siti Hidayatul Aliyah, 197102101992032007 Penanggung Jawab Program

Amd.Keb Upaya Kesehatan Masyarakat
Esensial (Anggota Tim
Perencana)

8. Guslinawaty, Amd.Keb 197208241993022001 Penanggung Jawab Program

Upaya Kesehatan Masyarakat
Pengembangan (Anggota Tim
Perencana)

9. dr. Rina Eka Hidayahti 198802282020122000 Penanggung Jawab Mutu

 (Anggota Tim Perencana)

10. dr. Sydny Nurhidayah RF 199008292019032005 Penanggung Jawab Jejaring

dan Jaringan (Anggota Tim
Perencana)

KEPALA PUSKESMAS SEDATI

KABUPATEN SIDOARJO
${qrcode}
drg. FAUZI BASALAMAH
Pembina Tk. I
NIP.197004192001041001