PEMERINTAH KOTA BATU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BEJI
JL. Ir. Soekarno No.30 Beji Kec. Junrejo Kota Batu (65326)
Telp.(0341)592374 e-Mail : bejipuskesmas@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BEJI

Nomor : 440/1.02/422.107.02/2019

TENTANG
TIM PENDAMPING SURVEY MAWAS DIRI (SMD) DAN MUSYAWARAH
MASYARAKAT DESA (MMD) DI UPT PUSKESMAS BEJI TAHUN 2019

KEPALA UPT PUSKESMAS BEJI,

Menimbang : a. bahwa pembuatan perencanaan puskesmas harus

dilaksanakan berdasarkan kebutuhan masyarakat;
b. bahwa salah satu cara mengetahui kebutuhan
masyarakat adalah melalui Survey Mawas Diri
(SMD) desa;
c. bahwa dalam melaksanakan Survey Mawas Diri
(SMD) desa dibutuhkan tim pelaksana SMD tingkat
UPT Puskesmas Beji.
d. bahwa sehubungan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a, b dan c, maka perlu
menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas tentang
Tim Pendamping Survey Mawas Diri (SMD) dan
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) di UPT
Puskesmas Beji.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia, Nomor 36

Tahun 2009, tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 65 Tahun 2013, tentang Pedoman
Pelaksanaan dan Pembinaan Pemberdayaan
Masyarakat Bidang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan, Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 65 tahun 2013, tentang Pedoman
Pelaksanaan dan Pembinaan Pemberdayaan
 Masyarakat Bidang Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik indonesia
Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia,
Nomor 828/Menkes/SK/IX/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1529/Menkes/SK/X/2010, tentang Pedoman
Desa Siaga.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BEJI

TENTANG TIM PENDAMPING SURVEY MAWAS
DIRI (SMD) DAN MUSYAWARAH MASYARAKAT
DESA (MMD) DI UPT PUSKESMAS BEJI TAHUN
2019
KESATU : Pembentukan Tim Pendamping Survei Mawas Diri
(SMD) dan Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
terdiri atas susunan tim dan uraian tugas;
KEDUA : Kebijakan perencanaan, akses, dan evaluasi
Puskesmas sebagaimana tercantum dalam lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini;
KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal
ditetapkan dengan ketentuan apabila di kemudian
hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan /
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Batu
Pada tanggal 8 Juli 2019
KEPALA UPT PUSKESMAS BEJI

YOHANES BOSCO HARDJONO

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS

 BEJI
NOMOR : 440/1.02/422.107.02/2019
TANGGAL : 8 Juli 2019
TENTANG : TIM PENDAMPING SURVEY MAWAS
DIRI (SMD) DAN MUSYAWARAH
MASYARAKAT DESA (MMD) DI UPT
PUSKESMAS BEJI TAHUN 2019

SUSUNAN TIM PENDAMPING SURVEY MAWAS DIRI (SMD) DAN

MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA (MMD)
UPT PUSKESMAS BEJI TAHUN 2019

Penanggung Jawab : Kepala Puskesmas

Koordinator SMD : Dian Widyaningtyas, S.KM
Sekretaris : Nina Primi Astuti, A.Md.Keb
Tim Desa Beji : 1. Sumiasih, A.Md.Keb
2. Yuliana, A.M.d.Keb
3. Vivid Andy Rismawati, A.Md.Kep

Tim Desa Torongrejo : 1. Yulia Anggarani, A.Md.Keb

2. David Hendro A.Md.Kep
3. Dyah Purbowati, A.Md.Kep

Tim Desa Mojorejo : 1. Sunarti, AMd.Keb

2. Rina Handayani, A.Md.Kep
3. Desyita Ayuma Wardani, S.KM

Tim Desa Pendem : 1. Eka Ellyana, AMd.Keb

2. Vela Metasari, A.Md.Kep
3. Neli Suryandari, S.Keb

Ditetapkan di Batu
Pada tanggal 8 Juli 2019
KEPALA UPT PUSKESMAS BEJI

YOHANES BOSCO HARDJONO

 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
BEJI
NOMOR : 440/1.02/422.107.02/2019
TANGGAL : 8 Juli 2019
TENTANG : PROSEDUR PELAKSANAAN SURVEY
MAWAS DIRI (SMD) DI UPT PUSKESMAS
BEJI TAHUN 2019

PROSEDUR PELAKSANAAN SURVEY MAWAS DIRI (SMD) DAN MUSYAWARAH

MASYARAKAT DESA (MMD) UPT PUSKESMAS BEJI TAHUN 2019

Persiapan SMD
1. Mempersiapkan kuesioner SMD
2. Pengenalan instrument (daftar pertanyaan) yang akan dipergunakan dalam
pengumpulan data dan informasi masalah kesehatan kepada tim survey.
3. Menentukan waktu, dan tempat SMD.

Pelaksanaan SMD
1. Pelaksanaan wawancara terhadap responden, dengan langkah-langkah :
a. Menyiapkan daftar pertanyaan dan alat tulis.
b. Memperkenalkan diri kepada responden.
c. Menjelaskan maksud dan tujuan dilakukan wawancara.
d. Memulai melakukan wawancara.
2. Pengamatan terhadap rumah tangga dan lingkungan.
a. Dilakukan bersamaan pada saat wawancara dengan responden.
b. Ada beberapa pertanyaan yang tidak perlu ditanyakan kepada
responden. Tim survey cukup mengamati rumah, halaman rumah,
lingkungan di sekitar rumah dan langsung mengisi sesuai hasil
pengamatan pada lembar observasi

Pasca SMD
1. Merangkum, mengolah dan menganalisis data yang telah dikumpulkan.
a. Mengumpulkan semua kuesioner hasil wawancara dan pengamatan.
b. Bagi peran diantara tim untuk mulai melakukan tabulasi hasil
wawancara dan pengamatan.
c. Kompilasi semua hasil tabulasi masing-masing tim dalam sebuah file.
d. Kesepakatan dalam tim, masalah yang paling banyak dirasakan oleh
msyarakat.
e. Menentukan prioritas masalah.
2. Menyusun laporan survey mawas diri
a. Membuat kerangka/outline penulisan laporan.
b. Membagi peran antar tim untuk penyusunan laporan.
3. Pertemuan MMD
a. Membuat kesepakatan peran antar tim
b. Membuat kesepakatan waktu, tempat dan peserta MMD
c. Pelaksanaan pertemuan MMD di tingkat desa.

Ditetapkan di Batu
Pada tanggal 8 Juli 2019
KEPALA UPT PUSKESMAS BEJI

YOHANES BOSCO HARDJONO