Hal : Surat izin (sesuai keperluan) Jakarta, ……………..

Kepada
Yth, Kepala SD Al Wathoniyah 9 (sesuai unit Lembaga/kerja)
M. Akhsan, S.Ag.,M.M. (nama atasan langsung)
Di-
Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Ridhoi, S.Pd. (tulis nama lengkap beserta gelar)
NIY : 012.0002.00001 (tulis Nomor Induk Yayasan)
Alamat : Kp. Pedaengan, Cakung (tulis alamat lengkap)
No. HP : 0123456789 (isi dengan nomor HP aktif)
Hari/tanggal : 16 Januari 2023 s.d 17 Januari 2023 (isi dengan kebutuhan izin)
Jabatan : Guru (isi sesuai jabatan)
Unit kerja : SD Al Wathoniyah 9 (isi sesuai unit kerja)

Bersama ini bermaksud untuk meminta izin cuti selama 2 hari (isi jumlah hari izin) dikarenakan sakit.
Sebagai bukti bahwa saya sedang sakit, berikut saya cantumkan bukti hasil cek kesehatan dari dokter
………… (sesuai dengan kebutuhan izin)
Demikian surat izin ini saya buat. Atas perhatian dan pengertiannya saya sampaikan banyak terima
kasih.

Mengetahui, Hormat saya,

Kepala Sekolah (diisi sesuai jabatan atasan langsung)

(tanda tangan basah & stempel) (tanda tangan basah)

M. AKHSAN, S.Ag.,M.M. Ridhoi, S.Pd.

Tembusan :
1. Ka. Bagian Kepegawaian & SDM
2. Ka. Tata Usaha Yayasan
3. Arsip
Hal : Surat izin (sesuai keperluan) Jakarta, ……………..

Kepada
Yth, Kepala SD Al Wathoniyah 9 (sesuai unit Lembaga/kerja)
M. Akhsan, S.Ag.,M.M. (nama atasan langsung)
Di-
Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Ridhoi, S.Pd. (tulis nama lengkap beserta gelar)
NIY : 012.0002.00001 (tulis Nomor Induk Yayasan)
Alamat : Kp. Pedaengan, Cakung (tulis alamat lengkap)
No. HP : 0123456789 (isi dengan nomor HP aktif)
Hari/tanggal : 16 Januari 2023 s.d 17 Januari 2023 (isi dengan kebutuhan izin)
Jabatan : Guru (isi sesuai jabatan)
Unit kerja : SD Al Wathoniyah 9 (isi sesuai unit kerja)

Bersama ini bermaksud untuk meminta izin selama 2 hari (isi jumlah hari izin) dikarenakan mengurus
keperluan anak melanjutkan studi di pondok pesantren Gontor – Jawa Timur (jabarkan sesuai
dengan kebutuhan izin). Sebagai bukti saya lampirkan surat panggilan daftar ulang dari pondok
pesantren (contoh: fotokopi surat panggilan/keterangan, dll)
Demikian surat izin ini saya buat. Atas perhatian dan pengertiannya saya sampaikan banyak terima
kasih.

Mengetahui, Hormat saya,

Kepala Sekolah (diisi sesuai jabatan atasan langsung)

(tanda tangan basah & stempel) (tanda tangan basah)

M. AKHSAN, S.Ag.,M.M. Ridhoi, S.Pd.

Tembusan :
1. Ka. Bagian Kepegawaian & SDM
2. Ka. Tata Usaha Yayasan
3. Arsip