LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)

BULAN ……………………….
NOMOR ………………….
TANGGAL …………………….
Jumlah Dana yang Jumlah Dana yang Jumlah Dana yang Jumlah Dana yang Sisa
No. Uraian sudah Diterima s.d sudah Dibelanjakan sudah Dibelanjakan sudah Dibelanjakan Dana s.d.
a b Bulan
c Ini s.d. Bulan
d Lalu pada Bulan
e Ini s.d Bulan
d+e Ini Bulan
c-f Ini
1 Honorarium Rp - Rp -
2 Belanja Bahan Rp - Rp -
3 Belanja Non Operasional lainnya Rp - Rp -
JUMLAH Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) ini dibuat dengan sebenar-benarnya disertai dengan bukti pengeluaran yang
sah sebagaimana terlampir dan merupakan satu kesatuan dengan SPTJB.

.................,............................
Yang Membuat Pernyataan

...............................