KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)

BULAN :
NOMOR :
TANGGAL
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
NIP :
Jabatan :
Nagari :
Kecamatan :
Kabupaten :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bertanggung jawab atas penggunaan dana Pemilu bulan ... tahun ... sebesar Rp ... sebagaimana
terdapat pada daftar lampiran SPTJB ini untuk keperluan pelaksanaan kegiatan Pemilu sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
2. Berdasarkan lampiran SPTJB ini, masih terdapat sisa dana Pemilu yang belum dipergunakan
sebesar Rp ...
3. Apabila di kemudian hari terdapat dana Pemilu yang belum dipergunakan dan mengakibatkan
kekurangan dalam pertanggungjawabannya, maka kami bersedia untuk menyetor kekurangan
tersebut ke Kas Negara.
4. Apabila di kemudian hari penggunaan dana Pemilu tersebut tidak sesuai dengan ketentuan dan
mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka kami bersedia untuk mengembalikan dan
menyetor kerugian negara ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

(Nama Nagari), (Tgl, bln, Th)

Sekretaris PPS

(Nama Sekretaris PPS)

 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)
BULAN FEBRUARI 2024
NOMOR :
TANGGAL :
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Dana yang Dana yang Dana yang Dana yang
Sisa Dana
sudah sudah sudah sudah
No Uraian *) s.d Bulan
Diterima Dibelanjaka Dibelanjaka Dibelanjaka
ini
s.d Bulan n s.d Bulan n pada n s.d Bulan
ini Lalu Bulan Ini Ini
a b c d e f=d+e g=c-f
1 Honorarium
2 Belanja Bahan
3 Belanja Non
Operasional
lainnya
JUMLAH
*) Contoh Uraian

Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) ini dibuat dengan sebenar-benarnya
disertai dengan bukti pengeluaran yang sah sebagaimana terlampir dan merupakan satu kesatuan
dengan SPTJB.

(Nama Nagari), (Tgl, bln, Th)

Yang membuat pernyataan

(Nama Sekretaris PPS)