FORMULIR 2.B.

PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

BULAN : JANUARI
Umur dan Status
Indikator Layanan
Tikar

Jenis Kelamin (L/P)

Status Gizi Anak

Pemberian Imunisasi

Kepemilikan Jamban

Pengasuhan (PAUD)
No Tanggal Lahir

Jaminan Kesehatan
Konseling Gizi Bagi

Kepemilikan Akses
Pengukuran Tinggi

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
(Normal/Buruk/
No Register Nama Anak Anak
(Tgl/Bln/Thn) Kurang/Stuntin

Orang Tua

Akta Lahir
(KIA)

Air Bersih
g)

Badan

Badan
Umur Hasil

Dasar

Sehat
(Bulan) (M/K/ H)

a b c d e f g h i j k1 (L) k2 (P) l m n o p q
1 13 TONI L 1/7/2019 B 0 bln - v v v - - v v v x x TS
2 5 ASEP L 7/5/2018 N 6 bln - v v x - v TS v v v v v
3 4 LENI P 2/10/2018 K 7 bln M x x x - v v v v v x TS
 f

8 bln
7 bln
2 bln
-
-
g
Umur dan

M
(Bulan) H)
Status Tikar

Hasil
Umur (M/K/
Pemberian Imunisasi

x
x
v
BULAN : PEBRUARI

Dasar

i
Pengukuran Berat

x
v
v
Badan

j
Pengukuran Tinggi

x
v
v
Badan

-
-
-
k1 (L) Konseling Gizi Bagi
Orang Tua

-
v
v
k2 (P)
l

x
x
TS

Kunjungan Rumah

Kepemilikan Akses
x
v
v
Indikator Layanan

Air Bersih

Kepemilikan Jamban
n

v
v
v

Sehat
o
x

v
v

Akta Lahir
p

x
x
v

Jaminan Kesehatan
q

v
v
TS

Pengasuhan (PAUD)
f

9 bln
8 bln
3 bln
g
K
H
Umur dan

M
(Bulan) H)
Status Tikar

Hasil
Umur (M/K/
BULAN : MARET

Pemberian Imunisasi
h
x

v
v

Dasar
i

Pengukuran Berat
v
v
v

Badan

Pengukuran Tinggi
j

v
v
v

Badan
-
v
4
k1 (L)

Konseling Gizi Bagi

Orang Tua
-
-
v
k2 (P)
l

x
v
TS

Kunjungan Rumah
Indikator Layanan
 Kepemilikan Akses

v
v
v
tor Layanan

m
Air Bersih

Kepemilikan Jamban

v
v
v
Sehat

v
v
v
Akta Lahir

x
v
v
Jaminan Kesehatan

v
v
TS
Pengasuhan (PAUD)