LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Saniatun Fitriyah
Umur : 40 th
Alamat : Prapag Kidul RT 01/RW 01 Pituruh Purworejo
No Telp/ WA : 089614566612
Menyatakan bahwa saya (Setuju/ Tidak Setuju)* berpartisipasi menjadi
responden dalam kegiatan Praktik Kebidanan Holistik dengan Pendekatan Keluarga
oleh mahasiswa Prodi Sarjana Terapan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta.
Setelah telah mendapatkan penjelasan secara rinci dan telah memahami
kegiatan yang akan dilakukan. Apabila sewaktu-waktu selama kegiatan saya merasa
dirugikan dalam bentuk apapun, saya berhak membatalkan persetujuan ini tanpa
dikenakan sanksi apapun dan menyampaikannya kepada mahasiswa yang
bersangkutan.
*coret salah satu

Yogyakarta, Mei 2022

Saksi Responden

( Ngadiman ) ( Saniyatun Fitriyah )

Mahasiswa

( Dyah Ayu Restuwati )