SURAT PERNYATAAN

JIKA LOLOS PENERIMA KIP-K

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yola Afrilia Monica
NISN : 0050954839
Tempat, Tanggal Lahir : Lubuk Sepuh, 02-04-2005
Tempat Tinggal : Desa Lubuk Sepuh, Kec. Pelawan, Kab. Sarolangun
Nama Sekolah Asal : SMAN 1 Sarolangun
Email : yolaapriliamonica@gmail.com
Nomor HP/WA : 082377034946

Dengan ini menyatakan bahwa :

Apabila saya dinyatakan lolos sebagai penerima Program Kartu Indonesia Pintar Kuliah (KIP-
K) tahun 2023 pada Universitas Jambi kemudian saya tidak mengontrak perkuliahan pada
semester I (Satu) tanpa ada surat pengunduran diri, maka saya bersedia dikenakan sanksi
berupa SMA/SMK/MA asal sekolah saya akan di blacklist untuk pendaftar program KIP-K
pada tahun berikutnya selama 1 tahun.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat secara sadar tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Jambi, ………, 2023

Mengetahui,
Kepala Sekolah SMAN 1 SAROLANGUN , Yang Membuat Pernyataan,

Sunarto, S. Pd., M.Si. Yola Afrilia Monica

NIP 197710062006041003 NISN 0050954839