FORM of

APPLICANT'S ADDITIONAL DATA

PERSONAL DETAIL Data Diri

Name Nama : Rizka Febby Nur Aini

Place & Date of Birth Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 20 Febuari 1998

Religion Agama : Islam

Address Alamat : Cikarang Lake View Blok B04/28 Kecamatan Serang Baru, Kelurahan Sukaragam, Kabupaten Bekasi 17730

Educational Background Pendidikan : Sarjana Ilmu Komunikasi

Lajang
Marital Status Status Perkawinan :

FAMILY BACKGROUND Data Keluarga

Employement History in KY Group
RELATIONSHIP NAME AGE OCCUPATION INSTITUTION POSITION Pernah/Tidak Bekerja di Lingkungan Krama Yudha Group
Hubungan Keluarga Nama Usia Pekerjaan Institusi/Perusahaan Posisi/Jabatan Yes Pernah
No
Year Company's Name Div/Department Position
Tidak Tahun s/d Tahun Nama Perusahaan Bagian Jabatan

Father Ayah Bambang Widijono - - - - - - - - -

Mother Ibu Lolita Wahyu Kusumawati 51 Wirausaha - Owner UMKM

Siblings

Saudara Sekandung Rizky Pradana 29 Pegawai Swasta PT Mitsubishi Motor Krama YuSenior Operator Powertrain 2011-2019 PT Krama Yudha Ratu MotoAssembly Junior Operator

Termasuk Diri Anda Rizka Febby Nur Aini 24 Pegawai Swasta PT Bank Central Asia Help Desk Officer

Spouse Suami/Istri

Children Anak
 OTHER INFORMATION Informasi Lainnya

Where do you hear the information about job vacancy in KTB ? Dari mana/siapa Anda mendengar informasi mengenai lowongan pekerjaan di KTB
(Website KTB/Email/Facebook/Instagram/Linkedin/Job portal/Other)

Website KTB

Do you have any Acquintance or Relative in Krama Yudha Group ? Apakah Anda memiliki kenalan/teman/saudara yang bekerja di lingkungan Krama Yudha Group ?

No Tidak Ada Yes Ada NAME COMPANY'S NAME POSITION RELATIONSHIP

Nama Nama Perusahaan Jabatan Bentuk Hubungan

Rizky Pradana PT Mitsubishi Motor Krama Yudha Indonesia Senior Operator Powertrain Kakak Kandung

Andri Hermanto PT Krama Yudha Ratu Motor Pensiun Biro Umum / Kepala Koperasi Krama Yudha Uncle

Do you have any Relative working in Government Entity ? Apakah Anda memiliki saudara yang bekerja di lembaga pemerintah ?

No Tidak Ada Yes Ada NAME NAME of INSTITUTION POSITION RELATIONSHIP

Nama Nama Perusahaan Jabatan Bentuk Hubungan

At the best of your knowledge, do you have any Relative working in or having ownership/affiliation with KTB's Business Partner? Sepanjang pengetahuan Anda, apakah Anda memiliki saudara/i yang bekerja di atau memiliki kepemilikan/afiliasi di Mitra Usaha PT KTB?

No Tidak Ada Yes Ada NAME NAME of INSTITUTION POSITION RELATIONSHIP

Nama Nama Perusahaan Jabatan Bentuk Hubungan

Do you have any violation record to the regulation (Company etchical code/Company regulation/Anti Corruption Law?) Apakah Anda pernah melakukan pelanggaran terhadap hukum/aturan (Kode etik perusahaan/UU anti korupsi) ?

No Tidak Ada Yes Ada Kind of Violation Time of Violation Sanction

Jenis Pelanggaran Waktu Pelanggaran Sanksi

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua keterangan yang saya berikan di dalam formulir ini adalah benar, karena itu dapat dipergunakan sebagai pedoman dalam seleksi tenaga kerja. Jika keterangan yang saya berikan ternyata ada yang tidak benar, baik sebagian maupun seluruhnya, maka
saya bersedia untuk menerima sanksi berupa pembatalan keikutsertaan saya dalam seleksi atau pemutusan hubungan kerja sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku, apabila saya telah diterima sebagai karyawan. Saya memberikan wewenang kepada PT KRAMA YUDHA
TIGA BERLIAN MOTORS untuk memperoleh data yang lebih jelas tentang saya maupun tentang kebenaran keterangan di atas kepada pihak tertentu.

I hereby certify that all the information stated on this form is true and correct, therefore it can be used as a reference on the employment selection. If there is in such information stated therein is not correct, either in part or entirely, so I am prepared to accept any sanction as cancellation of my
participation on this selection or by termination of employment pursuant to prevailing laws and regulations, if I have been promoted as an employee. I herewith give authorization to PT. KRAMA YUDHA TIGA BERLIAN MOTORS to obtain more clear information regarding me or the correctness of
the information stated therein to any certain parties. 

Jakarta, 21 Juni 2022

Rizka Febby Nur Aini
Name and Signature