Form : FM/HRD/31 1/5

Revisi : 1
Tanggal : 28/11/19

FORMULIR APLIKASI PELAMAR

(APPLICATION FOR EMPLOYMENT)
Photo
Jabatan yang dilamar
: QC Supervisor (S1 FARMASI)
Position Applied For

Data Pribadi
Personal Information

Nomor Identitas 3215085410990000 Jenis Kelamin ✘ Lak- Laki

Identification Number Sex Perempuan

Nama Lengkap Yudhi Chandra Golongan Darah A AB

Name Blood Type B ✘ O

Tempat & Tanggal lahir Metro, 31 Mei 1994 Suku Bangsa Javanese
Place & Date of Birth Ethnic

Agama Islam
Religion
Alamat Sesuai KTP
Current Address Dsn. Bakung Selatan RT/RW 002/002, Ds. Karyabakti, Kec. Batujaya,
Current Address Kab. Karawang

Alamat Sekarang Dsn. Bakung Selatan RT/RW 002/002, Ds. Karyabakti, Kec. Batujaya,
Permanent Address Kab. Karawang

No. Handphone 82118460519 E-mail fannyiqromatulatia4@gmail.com

Handphone Number

Status Pernikahan Jumlah Anak

Marriage Status
✘ Lajang single ✘ Menikah Married Cerai Divorced Many Kids 1

Orang yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat

Contactable person in emergency situation

Nama Alamat Hubungan No. Telepon /

Name Address Relationship Handphone

Fitri Ariani Metro, Lampung Istri 8986508932

Latar Belakang Keluarga

Family Background

Keluarga Nama JENIS Usia Pendidikan Pekerjaan Alamat

KELAMIN Terakhir
Family Name L/P Age Last Education Occupation Address

Ayah Tarwanto L 61 S1 Buruh Metro, lampung

Ibu Bernadeth W.S P 55 S1 Ibu Rumah Tangga Metro, lampung
Kakak/Adik Alm. Hengki Susant P 30 S2 Buruh Metro, lampung
Kakak/Adik
Kakak/Adik
Kakak/Adik
Suami/Istri
Anak
Anak
Anak
Latar Belakang Pendidikan 2/5
Educational Background

Lembaga Pendidikan Jurusan Tahun Kelulusan IPK Berijazah

Institution Name Major Graduation Year GPA Certificated
SMA : SMA K 1 Metro IPS 2009 To 2012 - Yes
D3 : Akafarma Putra Indonesia Lampung D3 AKAFARMA 2014 To 2017 3.13 yes
S1 : Universitas Malahayati S1 FARMASI 2017 To 2022 3.25 Yes
S2 : To

Karya ilmiah yang pernah ditulis

Thesis Title
Pemafaatan daun kelor sebagai bioreduktor dalam pembuatan nanopartikel emas

Pengalaman Organisasi
Organizational Experiences
Nama Organisasi Jabatan Periode Keterangan
Organization Name Position Period Additional Notes
HIMFA (HIMPUNAN FARMASI) KETUM 2015-2017 Organisasi Kampus
DPM (Dewan Perwakilan Mahasiswa) KETUM 2016-2017 Organisasi Kampus

Pelatihan yang pernah diikuti

Training / Course Attendance
Lembaga Topik Lokasi Tahun
Institution Subject Location Year Biaya Sponsor?

PT. CAKRA MANUNGGAL

CDAKB JAKARTA 2020 Mandiri
PRATAMA

Keterampilan
Skills

Keterampilan Tingkat Penguasaan

Skill Level of Expertise
Bahasa Asing yang Dikuasai - Foreign Language Kurang Cukup Sangat Baik
Indonesia ✘

English ✘

Kemampuan Komputer - Computer Skill

Microsoft office (Word, excel, power point) ✘

Google Sheets ✘

Coreldraw ✘

Keterampilan lain yang relevan dengan posisi yang dilamar - Other relevant skills to the position applied
Spectrofotometri UV-Visible ✘

HPLC ✘

Jenis pekerjaan apa yang tidak Anda sukai? (Jika ada, berikan penjelasan)
Pekerjaaan diluar ruangan tapi tidak menutup kemungkinan untuk tidak melakukannya

Selain pekerjaan yang anda lamar, bidang pekerjaan apa yang Anda minati?
Penjualan / Sales ✘ PPIC Purchasing ✘ Administrasi
Pemasaran / Marketing HRD Improvement Lainnya, Sebutkan
✘
✘ Produksi IT Finance Accounting
Pengalaman Kerja 3/5
Working Experiences

Working Experiences 1
Nama Perusahaan Gaji
PT. MEGAH MEDIKA PHARMA 4000000
Jabatan / Posisi Pharmacist intern Lama Kerja 2 Tahun

Alasan Berhenti Pindah Kerja Nama Atasan : Ade Obrian Sihombing

Reason For Leaving No. Telp :

Tugas dan Jabatan Struktur Organisasi

Job Description Organization Structure

1. Memastikan dan mempertahankan penerapan sistem PJT (Penanggung Jawab Teknis)

manajemen mutu CDAKB
2. Pelaporan E- Report setiap bulan ke KEMENKES
3. Memastikan bahwa keluhan pelanggan ditangani
dengan efektif
4. Rekap dan mengkarantina barang Near ED, ED,
Barang rusak, dan Barang habis izin edar
5. Ikut Serta dalam pelaksanaan SO
6. Turut serta dalam pembuatan perjanjian di Notaris
7. Turut serta dalam setiap pengambilan keputusan untuk
mengkarantina atau memusnahkan alat kesehatan
8. Membuat BAP apabila terjadi kerusakan barang saat
pengiriman
9. Membantu dan melakukan pengecekan barang ketika
datang barang
10. Menyetujui/menandatangani surat jalan ekspedisi
Working Experiences 2
barang
Nama Perusahaan
11. Berkoordinasi kepada kepala cabangJAYA
PT. MUBAROAKH dan staf Gudang
FARMA Gaji 4500000
terkait barang yg ada di cabang
Jabatan / Posisi Pharmacist intern Lama Kerja 2 TAHUN

Alasan Berhenti Nama Atasan : Ahmad Kurniawan

Reason For Leaving No. Telp :

Tugas dan Jabatan Struktur Organisasi

Job Description Organization Structure

1. Memastikan dan mempertahankan penerapan sistem PJT (Penanggung Jawab Teknis)

manajemen mutu CDAKB
2. Pelaporan E- Report setiap bulan ke KEMENKES
3. Memastikan bahwa keluhan pelanggan ditangani
dengan efektif
4. Rekap dan mengkarantina barang Near ED, ED,
Barang rusak, dan Barang habis izin edar
5. Ikut Serta dalam pelaksanaan SO
6. Turut serta dalam pembuatan perjanjian di Notaris
7. Turut serta dalam setiap pengambilan keputusan untuk
mengkarantina atau memusnahkan alat kesehatan
8. Membuat BAP apabila terjadi kerusakan barang saat
pengiriman
9. Membantu dan melakukan pengecekan barang ketika
datang barang
10. Experiences
Working Menyetujui/menandatangani
3 surat jalan ekspedisi
barangPerusahaan
Nama Gaji 0
11. Berkoordinasi kepada kepala cabang dan staf Gudang
terkait barang
Jabatan / Posisi yg ada di cabang Lama Kerja 6 Bulan

Alasan Berhenti Nama Atasan :

Reason For Leaving No. Telp :

Tugas dan Jabatan Struktur Organisasi

Job Description Organization Structure
Lain-lain 4/5
Others

Gaji yang diharapkan Rp 6,000,000

Expected salary

Fasilitas yang diharapkan Makan, Bonus Tahunan, Tempat Tinggal, Inventaris Motor
Expected facilities

Tanggal bersedia bergabung

Available date to join us 1 - 2 - 2023
Tgl/Date Bln/Month Tahun/Year

Apakah anda pernah bekerja di perusahaan ini sebelumnya? Ya Tidak ✘

Have you previously employed by this company ? Yes No

Apakah anda punya kenalan dengan karyawan perusahaan ini? Ya Tidak ✘

Do you have any acquaintances employed by our company? Yes No

Nama Hubungan
Name Relation

Apa kekuatan dalam diri Anda? Apa kelemahan dalam diri Anda?
What is your strength points? What is your weakness points?
1. Memiliki jiwa leadership 1. Penuh Pertimbangan
2. Mudah beradaptasi 2. Butuh Konsentrasi
3. Mampu berada dibawah tekanan 3.

Apa rencana pribadi/karir Anda 2 tahun mendatang? Apa rencana pribadi/karir Anda 5 tahun mendatang?
What is your personal/career plan 2 years from now? What is your personal/career plan 5 years from now?

Upgrade Skill, Tambah wawasan, Terus berguna bagi Perus Jika diberi kesempatan, akan melanjutkan profesi Apoteker

Apa gaya kepemimpinan Anda? Dan jelaskan Bagaimana track record (rekam jejak) Anda selama bekerja?
What is your leadership style ? What is your track record in your previous job(s)?
Musyawarah,mufakat Fokus dalam bekerja, butuh ketelitian, dan akurat

Apa alasan Anda meninggalkan perusahaan Anda sebelumnya dan ingin bergabung di perusahaan kami?
What is your reason for leaving your previous company and willing to join us?
jika ada yang lebih baik, kenapa tidak

Apakah menurut Anda target merupakan sebuah tantangan atau hukuman? Mohon jelaskan.
Do you think "target" poses as a challenge or punishment? Please kindly explain your answer.
Target meurpakan tantangan tas kemampuan kita

Apakah saat ini anda memiliki akun sosial media? Jika ada, mohon penjelasannya.
Do you have any social media accounts? If you do, please kindly explain.
Facebook : Þ
Instagram : yudhichandra_ Þ Untuk mencari informasi terbaru
Linkedin : Þ
Twitter : Þ
Lainnya : Þ
 5/5
EMPLOYEE SCREENING QUESTONAIRES Yes No
1 Apakah Anda memiliki pekerjaan sampingan ? Jika ya, berikan penjelasan.
✘
Do you have any side jobs? If you do, please kindly explain.

2 Apakah Anda memiliki riwayat sakit/ cacat yang dapat membatasi aktivitas atau penugasan ✘
anda? Jika ya, mohon dijelaskan.
Do you have a medical problem/ physical defect history which might restrict your mobilization
or task performance? If you do, please kindly explain.

3 Apakah Anda pernah dirawat di rumah sakit karena penyakit serius? Jika ya, mohon jelaskan.
✘
Have you ever been hospitalized or suffered from serious illness? If you do, please kindly explain.

4 Apakah Anda sedang dalam perawatan dokter ? Jika ya, mohon jelaskan.
✘
Are you currently being treated medically? If you do, please please kindly explain.

5 Apakah Anda pernah mengkonsumsi minuman keras (beralkohol) atau obat-obatan terlarang? ✘
Jika ya, mohon jelaskan.
Have you ever consumed alcoholic drinks or any illegal drugs? If you do, please kindly explain.

6 Apakah Anda pernah mengaku bersalah, divonis, ditempatkan/diberi masa percobaan, berada ✘
dalam pengawasan masyarakat tertentu, atau diberi ajudikasi ditangguhkan untuk kejahatan?
Jika ya , mohon dijelaskan
Have you ever pled guilty, been convicted, been put on probation, been placed on community
supervision, or been given any deferred adjudication for a crime? If you do, please kindly explain.

7 Apakah Anda memiliki pinjaman atau hutang ke bank, perusahaan leasing, atau individu? Jika
✘
ya, mohon dijelaskan.
Do you have loan or debt from banks or leasing companies or individuals? If you do, please kindly
explain.

8 Apakah Anda pernah diberhentikan atau diminta mengundurkan diri dari perusahaan
✘
sebelumnya ? Jika ya, mohon jelaskan.
Have you ever been terminated or asked to resign from previous companies? If you do, please
kindly explain.

Dengan ini, saya menyatakan bahwa semua keterangan di atas adalah benar dan sesuai kondisi saat ini. Jika ada perubahan informasi
terkait data di atas mengenai data pribadi maupun hubungan dengan pihak eksternal, saya akan menginformasikan kepada perusahaan.
Apabila di kemudian hari ternyata terdapat ketidakbenaran di dalam jawaban saya pada formulir ini, ataupun saya tidak
menginformasikan perubahan data dan informasi, maka Management berhak untuk membatalkan atau memutuskan hubungan kerja dan
bila diperlukan akan diikuti dengan tindakan yang lainnya sesuai peraturan yang berlaku.

I hereby certify that all the above information is correct and matches with my current conditions. If there are any changes in information
related to the above data regarding personal data as well as relations with external parties, I will inform the company. If in the future it turns
out there is untruth in my answer on the form or I did not inform the change of data and information, the Management reserves the right to
cancel or terminate the employment and if necessary will be followed by other measures according to regulations.

Tanda tangan Pelamar

Applicant's Signature
Nama Yudhi Chandra., S.Farm
Tanggal 28 Desember