PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

KECAMATAN TOILI
DESA SARI BHUANA

SURAT KETERANGAN
No: 140/ 202/SBH/IX/2016

Berlaku selama 15 hari, dari Tanggal 13 September 2016 s/d 28 September 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini,Kepala Desa Sari Bhuana Kecamatan Toili Kab. Banggai
menerangkan dengan benar kepada :
Nama : I KETUT ORIONO
Alamat : Desa Sari Bhuana, Dusun 2, RT/RW 3
Pekerjaan : Wiraswasta
Nama tersebut diatas mengolah dan membeli kayu jenis Bantalan dari areal
pekarangan/kebun masyarakat Desa sekitaran …………………. serta sudah menjadi milik
sendiri.
Adapun jumlah kayu tersebut sebayak : ……………………………………………
Jumlah Kubikasi : ……………………… M2
Tempat muat : ………………………………………………
Jenis Alat Angkut : Mobil Truk
Indentitas Alat Angkut : ………………………………………………
No Plat Polisi : ……………………………………………..
Tujuan Pengangkutan : Desa Sari Bhuana
Nama Penerima : GAPOKTAN Desa Sari Bhuana
Alamat Penerima : Desa Sari Bhuana, Kec. Toili, Kab. Banggai

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Desa Sari Bhuana

Pada tanggal : 13 September 2016
KEPALA DESA SARI BHUANA

( I WAYAN SERGIAWAN )