Bandung, (Tanggal pengajuan)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Cipta Karya, Bina Konstruksi dan Tata Ruang Kota Bandung
Lampiran : 1 Berkas

Saya yang bermohon dibawah ini

Nama :

NIK KTP :

ALAMAT DOMISILI :

ALAMAT USAHA :

Dengan ini ingin mempertanyakan proses Persetujuan Bangunan Gedung saya yang terkendala karena
dokumen output dari oss.go.id hanya berupa “SURAT PERNYATAAN USAHA MIKRO ATAU KECIL
TERKAIT TATA RUANG”, dari tingkat usaha mikro/kecil. Oleh karena itu, saya belum dapat mengajukan
mengajukan permohonan PBG pada simbg.pu.go.id.

Mohon kiranya arahan dan petunjuk dari Bapak Kepala Dinas Cipta Karya, Bina Konstruksi dan Tata
Ruang Kota Bandung untuk langkah selanjutnya terkait apa yang bisa kami lakukan untuk memenuhi
persyaratan yang ada pada simbg.pu.go.id.

Berikut ini lampiran yang saya berikan :

1. KTP Pemohon;
2. Bukti Pelunasan PBB;
3. Surat Pernyataan Usaha Mikro/ Kecil terkait Tata Ruang;
4. Surat NIB
5. Sertifikat Tanah (3 lokasi);

Demikian Permohonan ini saya berikan, mohon petunjuk dan arahannya.

Pemohon,

(NAMA LENGKAP)