Formulir Pencatatan Uji Pra Tranfusi di UTD : Check List dan Lembar Kerja Uji Silang Serasi Metode

Tabung

Jam Mulai Pemeriksaan : …..........................................

Pemeriksaan Golongan Darah ABO dan Rhesus

Sel Grouping Serum Typing Auto Kontrol Rhesus Factor

Identitas 1 tts sel 1 tts sel 2 tts serum 2 tts serum 2 tts serum 2 tts 1 tts sel 1 tts sel
Pasien / 5% 5% 5% 5% 5% Serum 5% 5%
Donor 1 tts sel 1 tts sel 1 tts Test 1 tts Test 1 tts Test 1 tetes 1 tetes 1 tetes
Anti A Anti B Sel A Sel B Sel O Sel 5% Anti - D B Ab
5% 5% 5% 6%

Kocok - kocok hingga tercampur rata, putar 3000 rpm 15 - 20 detik → baca reaksi

Pemeriksaan Uji Cocok Serasi

Mayor I Mayor II Mayor III Minor I Minor II Minor III Auto Kontrol Auto Pool

2 tts 2 tts 2 tts 2 tts 2 tts 2 tts 2 tts 2 tts pool

serum serum serum plasma plasma plasma serum plasma
Os Os Os Donor I Donor II Donor III Os Donor
Phase I 1 tts sel 1 tts sel 1 tts sel 1 tts sel 1 tts sel 1 tts sel 1 tts sel 1 tts pool
dn l 5% dn II 5% dn III 5% Os 5% Os 5% Os 5% Os 5% sel dn 5%
Kocok - kocok hingga tercampur rata

Putar 3000 rpm selama 15 - 20 detik → baca reaksi

2 tts 2 tts 2 tts 2 tts 2 tts 2 tts 2 tts 2 tts
B. Alb B. Alb B. Alb B. Alb B. Alb B. Alb B. Alb B. Alb
22% 22% 22% 22% 22% 22% 22% 22%
Phase II Kocok - kocok hingga tercampur rata, inkubasi 37 °C selama 15 menit

Putar 3000 rpm selama 15 - 20 detik → baca reaksi

Cuci dengan saline sebanyak 3 x

2 tts 2 tts 2 tts 2 tts 2 tts 2 tts 2 tts 2 tts
AHG AHG AHG AHG AHG AHG AHG AHG
Kocok - kocok hingga tercampur rata
Phase III
Putar 3000 rpm selama 15 - 20 detik → baca reaksi
 Phase III

Bila hasil Negatip → Tambahkan 1 tetes CCC, kocok-2 Putar 3000 rpm 15-20 detik → baca reaksi

Jam selesai pemeriksaan : ….................................................

 Formulir Pencatatan Uji Pra Tranfusi di UTD
Check List dan Lembar Kerja Uji Silang Serasi Metode Gel Tes

Jam Mulai Pemeriksaan : …..........................Wib Tanggal : ………………………………….

Pemeriksaan Golongan Darah ABO dan Rhesus

1 tts sel 1 tts sel 1 tts sel Untuk Pasien :

Identitas 5% 5% 5% Hasil Umur :
Pasien / Donor 1 tts sel 1 tts sel 1 tetes Golongan Ruangan :
Anti A Anti B Anti D Darah

Kocok - kocok hingga tercampur rata 15 - 20 detik → baca reaksi

Pemeriksaan Uji Cocok Serasi

Mayor I Mayor II Mayor III Minor I Minor II Minor III Auto Kontrol Auto Pool

50 ul 50 ul 50 ul 50 ul 50 ul 50 ul 50 ul 50 ul
Sel Darah Sel Darah Sel Darah Sel Darah Sel Darah Sel Darah Sel Darah Sel Darah
DNR I DNR II DNR III Os 1% Os 1% Os 1% Os Donor
25 ul 25 ul 25 ul 25 ul serum 25 ul Serum 25 ul serum 25 ul serum 25 ul serum
serum Os serum Os serum Os donor I donor II donor III Os 1% sel dn 1%
Inkubasi 37˚C selama 15 menit

Putar DG Spin selama 9 menit

Hasil

Jam selesai pemeriksaan : Wib ( Pagi/ Sore/ Malam )

No Lot/ ED Liss Comb :
Nama Pemeriksa :
Dokter Penanggung Jawab :
Hasil Crossmatch : Kompatibel / Inkompatibel ( Coret yang tidak perlu )