Upt Puskesmas Pegayut: Pemerintah Kabupaten Ogan Ilir

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR
UPT PUSKESMAS PEGAYUT

Jl. Raya Desa Pegayut Kec. Pemulutan Kode Pos: 30653 Prop. Sum-Sel
Telp: 082177568533 Email:pkmpegayut2015@yahoo.com
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PEGAYUT

NOMOR:445/...../SK/PKM-PGT/2022
TENTANG
………...……………………………………………………
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS PEGAYUT, (akhiri dengan koma)
Menimbang : a. bahwa...........................................................................
………………………………………….. ;
b. bahwa……………………………………………………………..
………………………………………….. ;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor………...................... ;

2. Peraturan Pemerintah Nomo………………….. ;
3. Peraturan Presiden Nomor…………………….. ;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor………… ;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor……….. ;
6. Peraturan Daerah Kab Ogan Ilir Nomor……… ;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PEGAYUT
TENTANG......................................(akhiri dengan tanda titik)
Kesatu : ..............................................................
………………………………………………….(akhiri dengan tanda titik)
Kedua : …………………………………………………...
: ………………………………………………….(akhiri dengan tanda titik)
dst
Ditetapkan di Pegayut
pada tanggal, 12 Januari 2022
KEPALA UPT PUSKESMAS PEGAYUT,
BARA YUNITA, SKM

Penata
NIP. 198708252011012004
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT

PUSKESMAS PEGAYUT
: 445/000/SK/PKM-PGT/
NOMOR 2022
: 12 JANUARI 2022
:
TANGGAL
TENTANG
BARA YUNITA, SKM

Penata
NIP. 198708252011012004
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PEGAYUT

NOMOR:445/...../SK/PKM-PGT/2022
TENTANG
PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PEGAYUT
NO.440/006/SK/VII/PKM-PGT/II/2019
TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS
DI PUSKESMAS PEGAYUT
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS PEGAYUT,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan

Permenkes No 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas ,
maka perlu meninjau dan merubah keputusan kepala
UPT Puskesmas Pegayut No.440/006/SK/ VII/PKM-
PGT/II/2019 tentang kebijakan pelayanan klinis di
Puskesmas Pegayut untuk tujuan meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya
sehingga ditentukan jenis pelayanan yang disediakan
di Puskesmas Pegayut;
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
b. dimaksud pada huruf a maka perlu menetapkan
keputusan kepala UPT Puskesmas Pegayut tentang
perubahan atas keputusan kepala UPT pegayut
NO.440/006/SK/VII/PKM-PGT/II/2019 tentang
kebijakan pelayanan klinis di Puskesmas Pegayut;
Mengingat : 1. Undang – undang nomor 36 Tahun 2009 tentang

kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 34 Tahun 2022
Tentang Akreditasi Puskesmas;
4. Peraturan Daerah Pemerintah Kabupaten Ogan Ilir
nomor : 11 Tahun 2017 tentang Biaya Jasa
pelayanan Kesehatan Pada Puskesmas;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN KEPALA UPT

PUSKESMAS PEGAYUT NO.440/006/SK/SK/VII/
PKM-PGT/II/2019 TENTANG KEBIJAKAN
PELAYANAN KLINIS DI PUSKESMAS PEGAYUT.
Kesatu : Keputusan kepala UPT Puskesmas Pegayut
kebijakan pelayanan klinis di Puskesmas Pegayut,
sebagaimana telah di ubah dengan keputusan kepala
UPT Puskesmas Pegayut NO. 445/ /SK/III/PKM-
PGT/I/2022 tentang perubahan atas keputusan
kepala UPT Puskesmas Pegayut
kebijakan pelayanan klinis di Puskesmas Pegayut,
substansi tetap lampiran I diubah menjadi
sebagaimana tercantum dalam lampiran I yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan
ini.
Kedua : Kewajiban pelayanan klinis keputusan ini mengacu
pada prosedur yang dilaksanakan di Puskesmas
Pegayut mulai dari pendaftaran sampai dengan
pemulangan atau rujukan.
Ketiga : Kewajiban dalam pelayanan klinis bahwa praktisi
klinis untuk tidak melakukan pengulangan yang tidak
perlu baik dalam penulisan rekam medis, pemeriksaan
lengkap penunjang maupun dalam pemberian terapi
dan kewajiban perawat dan petugas kesehatan lain
untuk mengingatkan pada dokter jika terjadi
Keempat : pengulangan yang tidak perlu.
Kewajiban dalam pelayanan klinis terdapat koordinasi
dan komunikasi antar praktisi klinis.
Dalam pelayanan klinis jika diperlukan penanganan
Kelima :
secara tim wajib dibentuk tim kesehatan antar profesi.
Keenam : Kewajiban dalam pelayanan klinis terdapat
penyusunan rencana layanan.
Kewajiban dalam proses penyusunan rencana layanan
dilakukan dengan mempertimbangkan kebutuhan
Ketujuh : biologis, psikologis, sosial spiritual dan tata budaya
pasien.
Kedelapan : Kewajiban dalam pelayanan klinis untuk menjamin
kesinambungan dalam pelayanan.
Kesembilan : Kewajiban dalam pelayanan klinis untuk melakukan
identifikasi risiko yang mungkin terjadi pada pasien.
Kesepuluh :
Kewajiban dalam pelayanan klinis untuk melakukan
pendidikan dan penyuluhan terhadap pasien.
Kesebelas : Kewajiban melakukan penanganan pasien gawat
darurat yang ditangani oleh tenaga medis dan
Kedua belas : paramedis.
Kewajiban melakukan penanganan pasien berisiko
tinggi sesuai dengan kompetensi.
Kewajiban dalam memelihara sarana dan peralatan,
Ketiga belas :
serta menjamin keamanan peralatan yang digunakan
termasuk tidak boleh menggunakan ulang (reuse)
peralatan disposible.
Keempat belas : Kewajiban Petugas untuk memberikan informed
consent / persetujuan tindakan kepada pasien atau
keluarga pasien setiap sebelum melakukan tindakan
medis.
Kelima belas : Kewajiban pelayanan klinis sebagaimana tersebut
dalam diktum kesatu keputusan
Ditetapkan ini dilaksanakan oleh
di Pegayut
semua tenaga klinis yang bertugas
Pada tanggal 12 Januari di 2022
Puskesmas
Pegayut dan sebagaimana tercantum dalam lampiran
tidak terpisahkan KEPALA
dari suratUPT PUSKESMAS
keputusan ini. PEGAYUT,
Surat keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal
ditetapkan, dan apabila ternyata terdapat kekeliruan
dalam penetapan keputusan ini akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
BARA YUNITA, SKM
Penata
NIP. 198708252011012004
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS PEGAYUT
NOMOR : 445/000/SK/PKM-PGT/2022
TANGGAL : 12 JANUARI 2022
TENTANG : PERUBAHAN ATAS
KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS PEGAYUT NO
440/006/SK/VII/PKM-PGT/II
/2019 TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN
KLINIS DI PUSKEMAS
PEGAYUT
A. PENDAFTARAN PASIEN
1. Pendaftaran pasien harus dipandu dengan prosedur yang jelas

2. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang kompeten yang memenuhi
kriteria sebagai Rekam Medis
3. Pendaftaran pasien memperhatikan keselamatan pasien
4. Identitas pasien harus dipastikan minimal dengan dua cara dari cara
identifikasi sebagai berikut: nama pasien, tanggal lahir pasien,
alamat/tempat tinggal, dan nomor rekam medis
5. Informasi tentang jenis pelayanan klinis yang tersedir, dan informasi lain
yang dibutuhkan masyarakat yang meliputi: tarif, jenis pelayanan, dan
informasi tentang kerjasama dengan fasilitas kesehatan yang lain harus
dapat disediakan di tempat pendaftaran
6. Hak dan kewajiban pasien harus diperhatikan pada keseluruhan proses
pelayanan yang dimulai dari pendaftaran
7. Hak-hak pasien :
a. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan pelayanan
yang berlaku di Puskesmas.
b. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
c. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa
diskriminasi.
d. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur operasional
e. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi.
f. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang dicapai
g. Memilih dokter sesuai keinginannya dan peraturan yang berlaku di
puskesmas.
h. Meminta konsultasi tentang penyakit-penyakit yang dideritanya
kepada dokter lain yang mempunyai surat izin praktik (SIP) baik di
dalam maupun di luar Puskesmas Pegayut.
i. Mendapatkan privasi dan kerohaniaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medianya.
j. Mendapatkan informasi yang meliputi Diagnosa dan tata cara
tindakan media, tujuan tindakan media, alternative tindakan, resiko
dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognesia terhadap
tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
k. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya.
l. Didampingi keluarga pada kondisi kritis
m. Menjalankan ibadah sesuai dengan agama atau kepercayaan yang
dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya.
n. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Puskesmas Pegayut.
o. Mengajukan usul, saran dan perbaikan atas perlakuan Puskesmas
Pegayut terhadap dirinya.
p. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan
agama dan kepercayaan yang dianutnya.
q. Menggugat atau menuntut Puskesmas Pegayut apabila Puskesmas
Pegayut diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan
standar baik secara perdata ataupun pidana.
r. Mengeluhkan pelayanan Puskesmas Pegayut yang tidak sesuai
dengan standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik
manual dengan ketentuan perundang-undangan.
8. Kewajiban pasien :
a. Mematuhi peraturan yang berlaku di Puskesmas Pegayut.
b. Menggunakan fasilitas Puskesmas secara bertanggungjawab
c. Menghormati hak -hak pasien lain, pengunjung dan hak tenaga
kesehatan serta petugas lainnyayang bekerja di Puskesmas.
d. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai
kemampuan dan pengetahuan tentang masalah kesehatan.
e. Memberikan Informasi mengenai kemampuan sosial dan jaminan
kesehatan yang dimilikinya.
f. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga
kesehatan di Puskesmas dan disetujui oleh pasien yang
bersangkutan setelah mendapat penjelasan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
g. Menerima segala konsekuensi dan keputusan pribadinya untuk
menolak rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga
kesehatan dana tau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh
tenaga kesehatan dalam rangka menyembuhkan penyakit dan
masalah kesehatannya
h. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
B. PENGKAJIAN, KEPUTUSAN, DAN RENCANA LAYANAN
1. Kajian awal dilakukan secara paripurna dilakukan oleh tenaga yang
kompeten melakukan pengkajian
2. Kajian awal meliputi kajian medis, kajian keperawatan, kajian
kebidanan, dan kajian lain oleh tenaga profesi kesehatan sesuai
dengan kebutuhan
3. Proses kajian dilakukan mengacu standar profesi dan standar
asuhan
4. Proses kajian dilakukan dengan memperhatikan tidak terjadinya
pengulangan yang tidak perlu
5. Informasi kajian baik medis, keperawatan, kebidanan, dan profesi
kesehatan lain wajib diidentifikasi dan dicatat dalam rekam medis
6. Proses kajian dilakukan sesuai dengan langkah-langkah SOAP
7. Pasien dengan kondisi gawat atau darurat harus diprioritaskan
dalam pelayanan
8. Kajian dan perencanaan asuhan harus dilakukan oleh tenaga
kesehatan profesional yang kompeten
9. Jika dilakukan pelayanan secara tim, tim kesehatan antar profesi
harus tersedia
10. Pendelegasian wewenang baik dalam kajian maupun keputusan
layanan harus dilakukan melalui proses pendelegasian wewenang
11. Pendelegasian wewenang diberikan kepada tenaga kesehatan
profesional yang memenuhi persyaratan
12. Proses kajian, perencanaan, dan pelaksanaan layanan dilakukan
dengan peralatan dan tempat yang memadai
13. Peralatan dan tempat pelayanan wajib menjamin keamanan pasien
dan petugas
14. Rencana layanan dan pelaksanaan layanan dipandu oleh prosedur
klinis yang dibakukan
15. Jika dibutuhkan rencana layanan terpadu, maka kajian awal,
rencana layanan, dan pelaksanaan layanan disusun secara
kolaboratif dalam tim layanan yang terpadu
16. Rencana layanan disusun untuk tiap pasien, dan melibatkan pasien
17. Penyusunan rencana layanan mempertimbangkan kebutuhan
biologis, psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan tata nilai
budaya pasien
18. Rencana layanan disusun dengan hasil dan waktu yang jelas
dengan meperhatikan efisiensi sumber daya
19. Risiko yang mungkin terjadi dalam pelaksanaan layanan harus
diidentifikasi.
20. Efek samping dan risiko pelaksanaan layanan dan pengobatan
harus diinformasikan kepada pasien
21. Rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis
22. Rencana layanan harus memuat pendidikan/penyuluhan pasien
C. PELAKSANAAN LAYANAN
1. Pelaksanaan layanan dipandu dengan pedoman dan prosedur
pelayanan klinis
2. Pedoman dan prosedur layanan klinis meliputi: pelayanan medis,
keperawatan, kebidanan, dan pelayanan profesi kesehatan yang
lain
3. Pelaksanaan layanan dilakukan sesuai rencana layanan
4. Pelaksanaan layanan dan perkembangan pasien harus dicatat
dalam rekam medis
5. Jika dilakukan perubahan rencana layanan harus dicatat dalam
rekam medis
6. Tindakan medis/pengobatan yang berisiko wajib diinformasikan
pada pasien sebelum mendapatkan persetujuan
7. Pemberian informasi dan persetujuan pasien (informed consent)
wajib didokumentasikan
8. Pelaksanaan layanan klinis harus dimonitor, dievaluasi, dan
ditindak lanjut
9. Evaluasi harus dilakukan terhadap evaluasi dan tindak lanjut
10. Kasus-kasus gawat darurat harus diprioritaskan dan dilaksanakan
sesuai prosedur pelayanan pasien gawat darurat
11. Daftar kasus gawat darurat / resiko tinggi yang biasa ditangani di
Puskesmas Pegayut
a. Asma Bronkiale
b. Multiple Trauma
c. Luka Bakar
d. TB Paru
12. Kasus-kasus berisiko tinggi harus ditangani sesuai dengan
prosedur pelayanan kasus berisiko tinggi
13. Kasus-kasus yang perlu kewaspadaan universal terhadap terjadinya
infeksi harus ditangani dengan memperhatikan prosedur
pencegahan (kewaspadaan universal Pemberian obat/cairan
intravena harus dilaksanakan dengan prosedur pemberian
obat/cairan intravena yang baku dan mengikuti prosedur aseptik.
14. Kinerja pelayanan klinis harus dimonitor dan dievaluasi dengan
indikator yang jelas
15. Hak dan kebutuhan pasien harus diperhatikan pada saat
pemberian layanan.
16. Keluhan pasien/keluarga wajib diidentifikasi, didokumentasikan
dan ditindak lanjuti
17. Pelaksanaan layanan dilaksanakan secara tepat dan terencana
untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu
18. Pelayanan mulai dari pendaftaran, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang, perencanaan layanan, pelaksanaan layanan, pemberian
obat/tindakan, sampai dengan pasien pulang atau dirujuk harus
dijamin kesinambungannya
19. Pasien berhak untuk menolak pengobatan
20. Pasien berhak untuk menolak jika dirujuk ke sarana kesehatan lain
21. Penolakan untuk melanjutkan pengobatan maupun untuk rujukan
dipandu oleh prosedur yang baku.
22. Jika pasien menolak untuk pengobatan atau rujukan, wajib
diberikan informasi tentang hak pasien untuk membuat keputusan,
akibat dari keputusan, dan tanggung jawab mereka berkenaan
dengan keputusan tersebut
23. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dipandu dengan
prosedur baku
24. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten
25. Sebelum melakukan anestesi dan pembedahan harus mendapatkan
informed consent
26. Status pasien wajib dimonitor setelah pemberian anestesi infiltrasi,
blok pada pencabutan gigi dan anestesi local pada kasus bedah
minor.
27. Pendidikan/penyuluhan kesehatan pada pasien dilaksanakan
sesuai dengan rencana layanan.
D. RENCANA RUJUKAN DAN PEMULANGAN

1. Pemulangan pasien persalinan dipandu oleh prosedur yang baku
2. Dokter yang menangani bertanggung jawab untuk melaksanakan
proses pemulangan/rujukan
3. Umpan balik dari fasilitas rujukan wajib ditindak lanjuti oleh dokter
yang menangani
4. Jika pasien tidak mungkin dirujuk, puskesmas wajib memberikan
alternatif pelayanan
5. Rujukan pasien harus disertai dengan resume klinis
6. Resume klinis meliputi: nama pasien, kondisi klinis,
prosedur/tindakan yang telah dilakukan, dan kebutuhan akan
tindak lanjut
7. Pasien diberi informasi tentang hak untuk memilih tempat rujukan
8. Pasien dengan kebutuhan khusus perlu didampingi oleh petugas
yang kompeten
9. Pasien yang akan dirujuk harus diperiksa dan layak dirujuk
adapun kriteria Pasien dirujuk.adalah apabila memenuhi salah satu
:
a. Hasil pemeriksaan fisik sudah dapat dipastikan tidak mampu
diatasi.
b. Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis
teryata tidak mampu diatasi sehingga membutuhkan
pemeriksaan penunjang yang lebih lengkap.
c. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih
lengkap, tetapi pemeriksaan harus disertai pasien yang
bersangkutan.
d. Apabila telah diobati dan dirawat ternyata memerlukan
pemeriksaan, pengobatan dan perawatan disarana yang lebih
mampu.
e. Tidak termasuk dalam 155 penyakit yang mampu diatasi di
fasilitas kesehatan tingkat pertama sesuai Permenkes No. 5
tahun 2014.
10. Pada saat pemulangan pasien persalinan dan pasien yang
mendapat pelayanan emergensi, pasien/keluarga pasien harus
diberi informasi tentang tindak lanjut layanan
11. Jenis penyakit yang termasuk dalam program rujuk balik
berdasarkan surat edaran Direktur Pelayanan BPJS Kesehatan No.
047 tahun 2014 tanggal 24 Februari 2014), yaitu:
a. Diabetes Melitus
b. Hipertensi
c. Jantung
d. Asma
e. Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK)
f. Epilepsi
g. Schizoprenia
h. Stroke
i. Systemic Lupus Erythematosus (SLE)
BARA YUNITA, SKM

Penata
NIP. 198708252011012004

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

KESEHATAN JIWADAN NAFZA
I. Pendahuluan
Program kesehatan jiwa masyarakat bertujuan untuk menyadarkan
masyarakat terhadap masalah kesehatan jiwa yang ada di masyarakat,
Mencegah timbulnya berbagai gangguan jiwa, menanggulangi masalah
kesehatan jiwa, Memberdayakan masyarakat dalam penyelenggaraan upaya
kesehatan jiwa, Meminimakan dampak masalah psikososial dan gangguan jiwa
terhadap individu keluarga dan masyarakat.
II. Latar belakang

Untuk dapat memberikan perawatan kesehatan jiwa yang optimal pada
masyarakat, di perlukan informasi dan deteksi dini pada masyarakat. Dengan
cara melakukan skrening deteksi dini gangguan jiwa. Selanjutnya di lakukan
pembinaan dengan melakukan konseling perindividu melalui kegiatan home
visite sehingga dapat menegakkan diagnosa keperawatan yang tepat. Sehingga
masyarakat mampu mengerti dan ikut berperan serta dalam usaha
meningkatkan derajat kesehatan jiwa masyarakat.
III. Tujuan Umum

A. Tujuan Umum
Meningkatkan derajat kesehatan jiwa masyarakat.
B. Tujuan Khusus
IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
1.
2.
dst
V. Cara melaksanakan kegiatan
No Kegiatan Pelaksana Program Lintas Lintas Ket

Pokok (contoh:Gizi,UKGM) Program Sektor
Terkait Terkait
1.
dst
VI. Sasaran
VII. Jadwal pelaksanaan kegiatan
TAHUN ……
No
Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 X X X X X X X X X X X X
2 X X X X X X X X X X X X
VIII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

IX. Pencatatan, pelaporan, dan evaluasi kegiatan
JUDUL SOP
No.Dokumen : 445/000/SOP/
PKM-PGT/2022
SOP No.Revisi :0
Tanggal Terbit : 00/00/0000
Halaman : …/….
PUSKESMAS Bara Yunita, SKM
PEGAYUT TANDA TANGAN KAPUS NIP.198708252011012004
1. Pengertian
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk .......................
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pegayut............................

4. Referensi Berisi dok eksternal bisa berbentuk buku, peraturan undang - undang
ataupun bentuk lain bahan sebagai pustaka
1. Alat
5. Prosedur 2. Bahan
6. Langkah-
langkah
7. Bagan
Alir
8. Hal-Hal
yang perlu
diperhatikan
9. Unit terkait
10. Dokumen
Terkait
11. Rekam No Yang di diubah Isi Perubahan Tanggal mulai

Historis diberlakukan
perubahan

a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja ARIAL 12, SPASI 1,5
JUDUL
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja (ARIAL 12, SPASI 1,5)
JUDUL
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
2. Tujuan Pedoman
3. Sasaran Pedoman
4. Ruang Lingkup Pedoman
5. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
2. Distribusi Ketenagaan
3. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS

1. Denah Ruang
2. Standar Failitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

1. Lingkup Kegiatan
2. Metode
3. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 445/000/PKM-PGT/2022
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :.........................................................................
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pegayut
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama/ NIP :......................................./ NIP.....................
Pangkat/ Golongan :........................................./............................
Jabatan :......................................................................
Maksud :......................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Pegayut, Tgl, Bln, dan Tahun

KEPALA UPT PUSKESMAS PEGAYUT
NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP.
. SURAT IZIN KEPALA UPT PUSKESMAS PEGAYUT

NOMOR : 445/000/PKM-PGT/2022
TENTANG
...................................................................
MEMBERI IZIN :
Kepada :
Nama :...............................................................................
Jabatan : .............................................................................
Alamat : .............................................................................
Untuk : .............................................................................
Pegayut, Tgl, Bln,Tahun

KEPALA UPT PUSKESMAS PEGAYUT
NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP.
MEMORANDIUM OF UNDERSTANDING
antara
PUSKESMAS PEGAYUT
dengan
XXXXXXXXXXXXXXXXXXX
NOMOR : 445/000/PKM-PGT/2022
TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Pada hari.................., tanggal................, bulan...............tahun....................

Bertempat di............................, kami yang bertandatangan di bawah ini :
1. .....................................................................................................................
.........................................................................................PIHAK KE I
2. ......................................................................................................................
.............................................................................................PIHAK KE II
Pasal
.................................................................................................................
................................................................................................ (isi perjanjian)
Pasal
.......................................................................................................................
Penutup
Demikian MOU ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK dalam rangkap 2 (dua)
asli, bermaterai cukup, masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah
ditandatangani oleh PARA PIHAK
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Materai
NAMA DAN GELAR
Pangkat
NIP

SURAT TUGAS
NOMOR : 445/000/PKM-PGT/2022
Kepala UPT Puskesmas Pegayut dengan ini menugaskan kepada :

1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat/Golongan :
4. Jabatan :
5. Maksud Perjalanan Dinas :
6. Tujuan :
7. Lama Pekerjaan :
8. Tanggal Berangkat :
9. Tanggal Kembali :
10. Alat Angkutan :
Demikianlah Surat Tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Pegayut
Pada Tanggal :iTgl Bulan Tahun 000
000
NAMA DAN GELAR
Pangkat
NIP.

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 445/000/PKM-PGT/2022
1.11. 1. Pejabat yang memberi Perintah Kepala UPT Puskesmas Pegayut
2. Nama pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan Golongan a

b. Jabatan / instansi b.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4. Maksud Perjalanan Dinas bilan VaksDinas Kesehatan Kabupaten
5. Alat Angkutan yang dipergunakan
6. a. Tempat berangkat a.
b. Tempat tujuan b.
7. a. Lama Perjalanan Dinas a.

b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal harus kembali c.
8. Pengikut :
9. Pembebanan anggaran a. Dinas Kesehatan Kab.Ogan Ilir
a. Instansi b. 5
b. Mata Anggaran
10.Keterangan lain
Dikeluarkan di : Pegayut
Pada Tanggal : Tgl Bulan Tahun
li
NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP.

Upt Puskesmas Pegayut: Pemerintah Kabupaten Ogan Ilir

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Upt Puskesmas Pegayut: Pemerintah Kabupaten Ogan Ilir

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR