LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar :KS.01.02/012/SP/PKM-RCB/I/2023
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama : H.Aga wijaya,S.Kep,Ns
NIP : 19770711 199903 1 001
Pangkat/Gol : Penata TK I/III D
Jabatan : Perawat Muda

3 Maksud & Tujuan : pengiriman dan pemeriksaan spesimen penyakit potensi

KLB/wabah/penyakit infeksi Emerging ke Laboratorium Rujukan

Tempat Tujuan : Dinas kesehatan Subang

4 Tanggal : 20 Februari 2023
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

H.Aga wijaya,S.Kep,Ns
Nip 19770711 199903 1 001
LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar :KS.01.02/012/SP/PKM-RCB/I/2023
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama : H.Aga wijaya,S.Kep,Ns
NIP : 19770711 199903 1 001
Pangkat/Gol : Penata TK I/III D
Jabatan : Perawat Muda

3 Maksud & Tujuan : pengiriman dan pemeriksaan spesimen penyakit potensi

KLB/wabah/penyakit infeksi Emerging ke Laboratorium Rujukan

Tempat Tujuan : Dinas kesehatan Subang

4 Tanggal : 21 Februari 2023
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

H.Aga wijaya,S.Kep,Ns
Nip 19770711 199903 1 001

LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar :KS.01.02/012/SP/PKM-RCB/I/2023
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama : H.Aga wijaya,S.Kep,Ns
NIP : 19770711 199903 1 001
Pangkat/Gol : Penata TK I/III D
Jabatan : Perawat Muda

3 Maksud & Tujuan : pengiriman dan pemeriksaan spesimen penyakit potensi

KLB/wabah/penyakit infeksi Emerging ke Laboratorium Rujukan
Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

H.Aga wijaya,S.Kep,Ns
Nip 19770711 199903 1 001
 LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar :KS.01.02/012/SP/PKM-RCB/I/2024
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama : H.Aga wijaya,S.Kep,Ns
NIP : 19770711 199903 1 002
Pangkat/Gol : Penata TK I/III D
Jabatan : Perawat Muda

3 Maksud & Tujuan : Pengambilan Sample ke rumah pasien

: Desa Rancajaya
Tempat Tujuan
4 Tanggal : 22 Februari 2023
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

H.Aga wijaya,S.Kep,Ns
Nip 19770711 199903 1 002
LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar :KS.01.02/012/SP/PKM-RCB/I/2024
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama : H.Aga wijaya,S.Kep,Ns
NIP : 19770711 199903 1 002
Pangkat/Gol : Penata TK I/III D
Jabatan : Perawat Muda

3 Maksud & Tujuan : Pengambilan Sample ke rumah pasien

: Desa Rancajaya
Tempat Tujuan
4 Tanggal : 23 Februari 2023
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

H.Aga wijaya,S.Kep,Ns
Nip 19770711 199903 1 002

LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar :KS.01.02/012/SP/PKM-RCB/I/2024
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama : H.Aga wijaya,S.Kep,Ns
NIP : 19770711 199903 1 002
Pangkat/Gol : Penata TK I/III D
Jabatan : Perawat Muda

3 Maksud & Tujuan : Pengambilan Sample ke rumah pasien

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

H.Aga wijaya,S.Kep,Ns
Nip 19770711 199903 1 002
 LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip
LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip

LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
 Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip
 LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip
LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip

LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
 Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip
 LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip
LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip

LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
 Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip
 LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip
LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip

LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
 Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip
 LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip
LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip

LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
 Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip
 LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip
LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip

LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
 Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip
 LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip
LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip

LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
 Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip
 LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip
LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip

LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
 Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip
 LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip
LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip

LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
 Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip
 LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip
LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip

LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
 Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip
 LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip
LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip

LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
 Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip
 LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip
LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip

LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
 Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip
 LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip
LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip

LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
 Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip
 LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip
LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip

LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
 Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip
 LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip
LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip

LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
 Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip
 LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip
LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip

LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
 Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip
 LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip
LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip

LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
 Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip
 LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip
LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip

LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
 Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip
 LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip
LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip

LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
 Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip
 LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip
LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip

LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
 Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip
 LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip
LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip

LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
 Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip
 LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip
LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip

LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
 Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip
 LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip
LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip

LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
 Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip
 LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip
LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip

LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
 Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip
 LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip
LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip

LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
 Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip
 LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip
LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip

LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
 Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip
 LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip
LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip

LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
 Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip
 LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip
LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip

LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
 Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip
 LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip
LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip

LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
 Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip
 LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip
LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip

LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
 Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip
 LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip
LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip

LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
 Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip
 LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip
LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip

LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
 Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip
 LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip
LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip

LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
 Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip
 LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip
LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip

LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
 Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip
 LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip
LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip

LAPORAN PERJALANAN DINAS JABATAN

1 Dasar
 Penggunaan
2 Nama Petugas
Nama
NIP
Pangkat/Gol :/
Jabatan

3 Maksud & Tujuan

Tempat Tujuan
4 Tanggal
Perjalanan
5 Hasil Perjalanan :

FOTO

Petugas Yang Melakukan

Nip