1.

Profil klinik
2. Daftar Obt Obatan
3. Daftar SDM
4. Surat Izin Praktik (SIP) semua tenaga kesehatan yang bekerja di Klinik
5. Perjanjian kerja sama pembuangan limbah bahan berbahaya dan beracun (B3)
6. Akta pendirian dan perubahan Badan Hukum (Fotokopi)
7. SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh
Kemenkumham
8. NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
9. SPPL (Rawat Jalan) atau UKL-UPL (Rawat Inap)
10. Surat kerjasama dengan Puskesmas Kecamatan setempat
11. Struktur organisasi klinik
12. Daftar ketenagaan (tenaga kesehatan dan non kesehatan) (disertai dengan nomor STR
dan /atau SIP dan Masa Berlaku STR dan/atau SIP),
13. Daftar Sertifikat pendidikan dan pelatihan (kecantikan estetika, gawat darurat,
kontrasepsi, APN PONED, EKG, USG, dan lain-lain)
14. Daftar alat kesehatan (medis) disertai Nomor Kalibrasi dan masa berlaku Kalibrasi (Jika
alat radiasi pengion disertari nomor dan masa berlaku BAPETEN) dan peralatan non
medis
15. Denah lokasi disertai dengan Titik Koordinat (Google Map) dan Denah ruangan klinik
16. Daftar kelengkapan bangunan atau ruangan
17. Daftar obat yg tersedia (minimal dilengkapi No.Batch dan tanggal Expired)
18. Daftar tarif dan jenis pelayanan yang dilengkapi dengan nama penanggung jawab
pelayanan
19. Daftar Izin Apotek / Laboratorium / Pelayanan lainnya (jika memiliki izin tersendiri)
20. Jika memiliki layanan kecantikan estetika melampirkan surat kerjasama (MOU) dengan
Distributor Obat Estetika yang dilengkapi dengan Nomor Registrasi Obat dari Badan
POM (fotokopi).
21. Bukti Kepemilikan Tanah atau bangunan
 Sertifikat Tanah/ Akte Waris/ Akte Hibah/ Akte Jual Beli (AJB), bila bukan atas nama
pemohon , lampirkan data pendukung (Jika Milik Pribadi)
 Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan dari pemilik tanah atau bangunan
(Jika tanah atau bangunan disewa)