Hal : Permohonan Izin Riset

Kepada Yth,
Bapak Dekan Fakultas Kesehatan Masyarakat
UIN Sumatera Utara Medan
Di
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Fatma Suryani Dalimunthe

NIM : 81153023
Prodi : Ilmu Kesehatan Masyarakat

Saya bermaksud melakukan penelitian di Pondok Pesantren Modren Al-Hasyimiyah

Darul Ulum Sipaho (PEMADU) dari tanggal, 2019

Untuk maksud di atas,saya mohon Kesedian Bapak Dekan Fakultas Kesehatan

Masyarakat UIN Sumatera Utara Medan,agar dapat memberikan surat izin kepada saya untuk
melakukan penelitian dalam rangka penyelesaian studi mata kuliah Skripsi.

Demikian Permohonan ini saya sampaikan,atas izin Bapak Saya Ucapkan terima
kasih.

Terlampir :

1.FotoCopy SPP Terakhir

2.KTM
3.KRS
4.KHS

Mengetahui Medan,
Ketua Prodi Hormat Saya

Fauziah Nasution M.P.Si Fatma Suryani Dalimunthe

NIP.197509032005012004 81153023