RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI TERAMPIL DAN ANGKA KREDITNYA

Nama : Imelda E. Bana,A.Md.Kes Bulan : Januari

NIP. :19800505 200012 2 001 Tahun : 2021
Pangkat/Golongan : Perawat Gigi Mahir/ Penata Muda /III A

TANGGAL
NO RINCIAN UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I.A Persiapan Pelayanan
1 Menyusun Rencana Kerja
a Harian 0
b Bulanan 0
c Tahunan 0
d Matrix Kegiatan 0
2 Menyusun Rencana Kebutauhan Alat,Obat dan Bahan (Bulanan)
3 Mengajukan permintaan kebutuhan Alat,Obat dan Bahan (Tahunan ) 0
4 Melakukan Penyimpanan Obat dan Bahan 0
5 Melakukan Pencatatan Obat pemakian Obat dan bahan
6 Melakukan Persiapan pelayanan,meliputi Obat dan Bahan 0
7 Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan 0
a Melakukan koordinasi ( pre conference dan Post Conference) 1 1
b melakukan analisis keluhan pelanggang
8 1
Pengelolaan Pengendalian Infeksi (Melaksanakan Hygiene Sanitasi ruangan) 1
Melakukan pencatatan dan Pelaporan pelayanan keperawatan gigi dan mulut
9
( bulanan ) 1 1
B Pelaksanaan Pelayanan 0
1 Melaksanakan Pengkajian /pemeriksaan
a pemeriksaan subyektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan 1 1
b pemeriksaan vital sign pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan 1 1
c pemeriksaan Obyektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan 1
d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut 0
* pada individu/kelompok 0
* Rekapitulasi Hasil Penjaringan 0
e Pemeriksaan CPITN 0
f Pemeriksaan PTI/RTI 0
Melaksanakan identifikasi dan penegakkan diagnosa keperawatan gigi pada
2
individu, kelompok/masyarakat 1
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
3 1
mulut pada individu, kelompok/masyarakat 1
4 Melaksanakan Implementasi asuhan keperawatan gigi dan Mulut
a Komunikasi Terapeutik 1
b Penambalan ART 0
c Pembersihan karang gigi 0
d Melaksanakan kegiatan penyuluhan pada individu/kelompok 1 1
e Pembinaan Program kesehatan gigi dan Mulut ( UKGS ) 1 1
 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan asuhan keperawatan gigi
5
dan mulut 0

a
pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 1 1
b evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 1 1
Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut ( melakukan
C
pencabutan gigi sulung dengan topikal anastesi ) 0
D. Penunjang Tugas Perawat gigi 0
Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan asuhan
a
keperawatan gigi dan mulut ( Peserta ) 0
b Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat gigi (Anggota Aktif) 0

Kepala Puskesmas Oesao Yang Membuat,

Matelda Lisi Sarci Tabelak,SKM,M.Si Amos Neno,A.Md.Kes

Nip. 19760419 199003 2 005 NIP. 19810809 200604 1 008
 RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI TERAMPIL DAN ANGKA KREDITNYA

Nama : Imelda E. Bana,A.Md.Kes Bulan : Februari

NIP. :19800505 200012 2 001 Tahun : 2021
Pangkat/Golongan : Perawat Gigi Mahir/ Penata Muda /III A

TANGGAL
NO RINCIAN UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I.A Persiapan Pelayanan
1 Menyusun Rencana Kerja
a Harian 0
b Bulanan 0
c Tahunan
d Matrix Kegiatan
2 Menyusun Rencana Kebutauhan Alat,Obat dan Bahan (Bulanan)
3 Mengajukan permintaan kebutuhan Alat,Obat dan Bahan (Tahunan ) 0
4 Melakukan Penyimpanan Obat dan Bahan 0
5 Melakukan Pencatatan Obat pemakian Obat dan bahan
6 Melakukan Persiapan pelayanan,meliputi Obat dan Bahan 0
7 Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan 0
a Melakukan koordinasi ( pre conference dan Post Conference) 1 1
b melakukan analisis keluhan pelanggang 1 1
Pengelolaan Pengendalian Infeksi (Melaksanakan Hygiene Sanitasi
8 1
ruangan) 1
Melakukan pencatatan dan Pelaporan pelayanan keperawatan gigi dan
9 1
mulut ( bulanan ) 0
B Pelaksanaan Pelayanan 0
1 Melaksanakan Pengkajian /pemeriksaan
a pemeriksaan subyektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan 1 1
b pemeriksaan vital sign pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan 1 1
c pemeriksaan Obyektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan 1
d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut 0
* pada individu/kelompok 0
* Rekapitulasi Hasil Penjaringan 1 1 2
e Pemeriksaan CPITN 0
f Pemeriksaan PTI/RTI 0
Melaksanakan identifikasi dan penegakkan diagnosa keperawatan gigi
2 1
pada individu, kelompok/masyarakat
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
3 1 1
mulut pada individu, kelompok/masyarakat 2
4 Melaksanakan Implementasi asuhan keperawatan gigi dan Mulut
a Komunikasi Terapeutik 1
b Penambalan ART 0
c Pembersihan karang gigi 0
d Melaksanakan kegiatan penyuluhan pada individu/kelompok 1 1 2
e Pembinaan Program kesehatan gigi dan Mulut ( UKGS ) 1 1 2
 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan asuhan keperawatan
5
gigi dan mulut 0

a 1 1
pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 2
b evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 1 1 2
Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut ( melakukan
C
pencabutan gigi sulung dengan topikal anastesi ) 0
D. Penunjang Tugas Perawat gigi 0
Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan asuhan
a
keperawatan gigi dan mulut ( Peserta ) 0

b
Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat gigi (Anggota Aktif) 0

Kepala Puskesmas Oesao Yang Membuat,

Matelda Lisi Sarci Tabelak,SKM,M.Si Amos Neno,A.Md.Kes

Nip. 19630508 199603 2 001 NIP. 19810809 200604 1 008
 RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI TERAMPIL DAN ANGKA KREDITNYA

Nama : Imelda E. Bana,A.Md.Kes Bulan : Maret

NIP. :19800505 200012 2 001 Tahun : 2021
Pangkat/Golongan : Perawat Gigi Mahir/ Penata Muda /III A

TANGGAL
NO RINCIAN UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I.A Persiapan Pelayanan
1 Menyusun Rencana Kerja
a Harian 0
b Bulanan 0
c Tahunan 0
d Matrix Kegiatan 0
2 Menyusun Rencana Kebutauhan Alat,Obat dan Bahan (Bulanan)
3 Mengajukan permintaan kebutuhan Alat,Obat dan Bahan (Tahunan ) 0
4 Melakukan Penyimpanan Obat dan Bahan 0
5 Melakukan Pencatatan Obat pemakian Obat dan bahan
6 Melakukan Persiapan pelayanan,meliputi Obat dan Bahan 0
7 Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan 0
a Melakukan koordinasi ( pre conference dan Post Conference) 1 1
b melakukan analisis keluhan pelanggang
8
Pengelolaan Pengendalian Infeksi (Melaksanakan Hygiene Sanitasi ruangan) 0
Melakukan pencatatan dan Pelaporan pelayanan keperawatan gigi dan mulut
9
( bulanan ) 0
B Pelaksanaan Pelayanan 0
1 Melaksanakan Pengkajian /pemeriksaan
a pemeriksaan subyektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan 0
b pemeriksaan vital sign pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan 0
c pemeriksaan Obyektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan
d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut 0
* pada individu/kelompok 1 1
* Rekapitulasi Hasil Penjaringan 1 1
e Pemeriksaan CPITN 0
f Pemeriksaan PTI/RTI 0
Melaksanakan identifikasi dan penegakkan diagnosa keperawatan gigi pada
2
individu, kelompok/masyarakat
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
3 1
mulut pada individu, kelompok/masyarakat 1
4 Melaksanakan Implementasi asuhan keperawatan gigi dan Mulut
a Komunikasi Terapeutik
b Penambalan ART 0
c Pembersihan karang gigi 0
d Melaksanakan kegiatan penyuluhan pada individu/kelompok 1 1
e Pembinaan Program kesehatan gigi dan Mulut ( UKGS )
 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan asuhan keperawatan gigi
5
dan mulut 0
a pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 1 1
b evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 0
Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut ( melakukan
C
pencabutan gigi sulung dengan topikal anastesi ) 0
D. Penunjang Tugas Perawat gigi 0
Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan asuhan
a
keperawatan gigi dan mulut ( Peserta ) 0
b Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat gigi (Anggota Aktif) 0

Kepala Puskesmas Oesao Yang Membuat,

Matelda Lisi Sarci Tabelak,SKM,M.Si Amos Neno,A.Md.Kes

Nip. 19760419 199003 2 005 NIP. 19810809 200604 1 008
 RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI TERAMPIL DAN ANGKA KREDITNYA

Nama : Imelda E. Bana,A.Md.Kes Bulan : April

NIP. :19800505 200012 2 001 Tahun : 2021
Pangkat/Golongan : Perawat Gigi Mahir/ Penata Muda /III A

TANGGAL
NO RINCIAN UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I.A Persiapan Pelayanan
1 Menyusun Rencana Kerja
a Harian 0
b Bulanan 0
c Tahunan 0
d Matrix Kegiatan 0
2 Menyusun Rencana Kebutauhan Alat,Obat dan Bahan (Bulanan)
3 Mengajukan permintaan kebutuhan Alat,Obat dan Bahan (Tahunan ) 0
4 Melakukan Penyimpanan Obat dan Bahan 0
5 Melakukan Pencatatan Obat pemakian Obat dan bahan
6 Melakukan Persiapan pelayanan,meliputi Obat dan Bahan 0
7 Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan 0
a Melakukan koordinasi ( pre conference dan Post Conference) 1 1
b melakukan analisis keluhan pelanggang
8 1
Pengelolaan Pengendalian Infeksi (Melaksanakan Hygiene Sanitasi ruangan) 1
Melakukan pencatatan dan Pelaporan pelayanan keperawatan gigi dan mulut
9 1
( bulanan ) 1
B Pelaksanaan Pelayanan 0
1 Melaksanakan Pengkajian /pemeriksaan
a pemeriksaan subyektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan 1 1
b pemeriksaan vital sign pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan 1 1
c pemeriksaan Obyektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan 1
d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut 0
* pada individu/kelompok 1 1
* Rekapitulasi Hasil Penjaringan 1 1
e Pemeriksaan CPITN 0
f Pemeriksaan PTI/RTI 0
Melaksanakan identifikasi dan penegakkan diagnosa keperawatan gigi pada
2 1
individu, kelompok/masyarakat
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
3 1
mulut pada individu, kelompok/masyarakat 1
4 Melaksanakan Implementasi asuhan keperawatan gigi dan Mulut
a Komunikasi Terapeutik 1
b Penambalan ART 0
c Pembersihan karang gigi 2 2
d Melaksanakan kegiatan penyuluhan pada individu/kelompok 1 1
e Pembinaan Program kesehatan gigi dan Mulut ( UKGS ) 0
 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan asuhan keperawatan gigi
5
dan mulut 0
a pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 1 1
b evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 0
Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut ( melakukan
C
pencabutan gigi sulung dengan topikal anastesi ) 0
D. Penunjang Tugas Perawat gigi 0
Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan asuhan
a
keperawatan gigi dan mulut ( Peserta ) 0
b Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat gigi (Anggota Aktif) 0

Kepala Puskesmas Oesao Yang Membuat,

Matelda Lisi Sarci Tabelak,SKM,M.Si Amos Neno,A.Md.Kes

Nip. 19760419 199003 2 005 NIP. 19810809 200604 1 008
 RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI TERAMPIL DAN ANGKA KREDITNYA

Nama : Imelda E. Bana,A.Md.Kes Bulan : Mei

NIP. :19800505 200012 2 001 Tahun : 2021
Pangkat/Golongan : Perawat Gigi Mahir/ Penata Muda /III A

TANGGAL
NO RINCIAN UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I.A Persiapan Pelayanan
1 Menyusun Rencana Kerja
a Harian 0
b Bulanan 0
c Tahunan 0
d Matrix Kegiatan 0
2 Menyusun Rencana Kebutauhan Alat,Obat dan Bahan (Bulanan)
3 Mengajukan permintaan kebutuhan Alat,Obat dan Bahan (Tahunan ) 0
4 Melakukan Penyimpanan Obat dan Bahan 0
5 Melakukan Pencatatan Obat pemakian Obat dan bahan
6 Melakukan Persiapan pelayanan,meliputi Obat dan Bahan 0
7 Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan 0
a Melakukan koordinasi ( pre conference dan Post Conference) 0
b melakukan analisis keluhan pelanggang
8 1
Pengelolaan Pengendalian Infeksi (Melaksanakan Hygiene Sanitasi ruangan) 1
Melakukan pencatatan dan Pelaporan pelayanan keperawatan gigi dan mulut
9 1
( bulanan ) 1
B Pelaksanaan Pelayanan 0
1 Melaksanakan Pengkajian /pemeriksaan
a pemeriksaan subyektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan 1 1
b pemeriksaan vital sign pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan 1 1
c pemeriksaan Obyektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan 1
d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut 0
* pada individu/kelompok 0
* Rekapitulasi Hasil Penjaringan 0
e Pemeriksaan CPITN 0
f Pemeriksaan PTI/RTI 0
Melaksanakan identifikasi dan penegakkan diagnosa keperawatan gigi pada
2 1
individu, kelompok/masyarakat
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
3
mulut pada individu, kelompok/masyarakat 0
4 Melaksanakan Implementasi asuhan keperawatan gigi dan Mulut
a Komunikasi Terapeutik 1
b Penambalan ART 0
c Pembersihan karang gigi 0
d Melaksanakan kegiatan penyuluhan pada individu/kelompok 0
e Pembinaan Program kesehatan gigi dan Mulut ( UKGS )
 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan asuhan keperawatan gigi
5
dan mulut 0
a pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 0
b evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 0
Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut ( melakukan
C 1
pencabutan gigi sulung dengan topikal anastesi ) 1
D. Penunjang Tugas Perawat gigi 0
Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan asuhan
a
keperawatan gigi dan mulut ( Peserta ) 0
b Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat gigi (Anggota Aktif) 0

Kepala Puskesmas Oesao Yang Membuat,

Matelda Lisi Sarci Tabelak,SKM,M.Si Amos Neno,A.Md.Kes

Nip. 19760419 199003 2 005 NIP. 19810809 200604 1 008
 RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI TERAMPIL DAN ANGKA KREDITNYA

Nama : Imelda E. Bana,A.Md.Kes Bulan : Juni

NIP. :19800505 200012 2 001 Tahun : 2021
Pangkat/Golongan : Perawat Gigi Mahir/ Penata Muda /III A

TANGGAL
NO RINCIAN UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I.A Persiapan Pelayanan
1 Menyusun Rencana Kerja
a Harian 0
b Bulanan 0
c Tahunan 0
d Matrix Kegiatan 0
2 Menyusun Rencana Kebutauhan Alat,Obat dan Bahan (Bulanan)
3 Mengajukan permintaan kebutuhan Alat,Obat dan Bahan (Tahunan ) 0
4 Melakukan Penyimpanan Obat dan Bahan 0
5 Melakukan Pencatatan Obat pemakian Obat dan bahan
6 Melakukan Persiapan pelayanan,meliputi Obat dan Bahan 0
7 Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan 0
a Melakukan koordinasi ( pre conference dan Post Conference) 0
b melakukan analisis keluhan pelanggang
8 1
Pengelolaan Pengendalian Infeksi (Melaksanakan Hygiene Sanitasi ruangan) 1
Melakukan pencatatan dan Pelaporan pelayanan keperawatan gigi dan mulut
9
( bulanan ) 0
B Pelaksanaan Pelayanan 0
1 Melaksanakan Pengkajian /pemeriksaan
a pemeriksaan subyektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan 1 1
b pemeriksaan vital sign pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan 1 1
c pemeriksaan Obyektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan 1
d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut 0
* pada individu/kelompok 0
* Rekapitulasi Hasil Penjaringan 0
e Pemeriksaan CPITN 0
f Pemeriksaan PTI/RTI 0
Melaksanakan identifikasi dan penegakkan diagnosa keperawatan gigi pada
2 1
individu, kelompok/masyarakat
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
3
mulut pada individu, kelompok/masyarakat 0
4 Melaksanakan Implementasi asuhan keperawatan gigi dan Mulut
a Komunikasi Terapeutik 1
b Penambalan ART 0
c Pembersihan karang gigi 0
d Melaksanakan kegiatan penyuluhan pada individu/kelompok 0
e Pembinaan Program kesehatan gigi dan Mulut ( UKGS )
 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan asuhan keperawatan gigi
5
dan mulut 0
a pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 0
b evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 0
Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut ( melakukan
C
pencabutan gigi sulung dengan topikal anastesi ) 0
D. Penunjang Tugas Perawat gigi 0
Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan asuhan
a
keperawatan gigi dan mulut ( Peserta ) 0
b Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat gigi (Anggota Aktif) 0

Kepala Puskesmas Oesao Yang Membuat,

Matelda Lisi Sarci Tabelak,SKM,M.Si Amos Neno,A.Md.Kes

Nip. 19760419 199003 2 005 NIP. 19810809 200604 1 008
 REKAPAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI (PERAWAT GIGI TERAMPIL )

Nama : Imelda E. Bana,A.Md.Kes Periode : Januari - Juni

NIP. :19800505 200012 2 001 Tahun : 2021
Pangkat/Golongan : Perawat Gigi Mahir/ Penata Muda /III A

BULAN
JUMLA Satuan
NO RINCIAN UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN Septem Novem Desemb Hasil
AK Nilai
Juli Agustus Oktober H
ber ber er
I.A Persiapan Pelayanan
1 Menyusun Rencana Kerja
a Harian 0 0 0 0 0 0 0 laporan 0.24 0
b Bulanan 0 0 0 0 0 0 0 laporan 0.06 0
c Tahunan 0 0 0 0 0 0 0 laporan 0.03 0
d Matrix Kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 laporan 0.1 0
2 Menyusun Rencana Kebutauhan Alat,Obat dan Bahan (Bulanan) 0 0 0 0 0 0 0 kali 0.12 0
3 Mengajukan permintaan kebutuhan Alat,Obat dan Bahan (Tahunan ) 0 0 0 0 0 0 0 kali 0.01 0
4 Melakukan Penyimpanan Obat dan Bahan 0 0 0 0 0 0 0 kali 0.85 0
5 Melakukan Pencatatan Obat pemakian Obat dan bahan 0 0 0 0 0 0 0 kali 0.78 0
6 Melakukan Persiapan pelayanan,meliputi Obat dan Bahan 0 0 0 0 0 0 0 kali 0.48 0
7 Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan
a Melakukan koordinasi ( pre conference dan Post Conference) 1 0 1 1 0 0 3 Kegiatan 0.14 0.42
b melakukan analisis keluhan pelanggang 0 0 0 0 0 0 0 Pasien 0.24 0
8 1 1 0 1 1 1 5 kali 2.4
Pengelolaan Pengendalian Infeksi (Melaksanakan Hygiene Sanitasi ruangan) 0.48
Melakukan pencatatan dan Pelaporan pelayanan keperawatan gigi dan mulut
9 1 0 0 1 1 0 3 kali 0.18
( bulanan ) 0.06
B Pelaksanaan Pelayanan
1 Melaksanakan Pengkajian /pemeriksaan
a pemeriksaan subyektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan 1 1 0 1 1 1 5 pasien 0.37 1.85
b pemeriksaan vital sign pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan 1 1 0 1 1 1 5 Pasien 0.32 1.6
c pemeriksaan Obyektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan 0 0 0 0 0 0 0 pasien 0.35 0
d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut
* pada individu/kelompok 0 0 1 1 0 0 2 kali 0.15 0.3
* Rekapitulasi Hasil Penjaringan 0 2 1 1 0 0 4 kali 0.06 0.24
e Pemeriksaan CPITN 0 0 0 0 0 0 0 pasien 0.75 0
f Pemeriksaan PTI/RTI 0 0 0 0 0 0 0 pasien 0.75 0
Melaksanakan identifikasi dan penegakkan diagnosa keperawatan gigi pada
2 0 0 0 0 0 0 0 pasien 0
individu, kelompok/masyarakat 0.48
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
3 1 2 1 1 0 0 5 pasien 1.75
pada individu, kelompok/masyarakat 0.35
4 Melaksanakan Implementasi asuhan keperawatan gigi dan Mulut
a Komunikasi Terapeutik 0 0 0 0 0 0 0 pasien 0.27 0
b Penambalan ART 0 0 0 0 0 0 0 pasien 0.33 0
c Pembersihan karang gigi 0 0 0 2 0 0 2 Kwadran 0.24 0.48
d Melaksanakan kegiatan penyuluhan pada individu/kelompok 1 2 1 1 0 0 5 kali 0.31 1.55
e Pembinaan Program kesehatan gigi dan Mulut ( UKGS ) 1 2 0 0 0 0 3 kali 0.08 0.24
Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan asuhan keperawatan gigi
5
dan mulut
a pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 1 2 1 1 0 0 5 kali 0.35 1.75
b evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 1 2 0 0 0 0 3 kali 0.05 0.15
Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut ( melakukan
C 0 0 0 0 1 0 1 gigi 0.09
pencabutan gigi sulung dengan topikal anastesi ) 0.09
D. Penunjang Tugas Perawat gigi
Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan asuhan
a 0 0 0 0 0 0 0 kali 0
keperawatan gigi dan mulut ( Peserta ) 1
b Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat gigi (Anggota Aktif) 0 0 0 0 0 0 0 Tahun 0.75 0
13.00

Kepala Puskesmas Oesao Yang Membuat,

dr. Desemiyety Ngatriani Amos Neno,A.Md.Kes

NIP.19771229 201001 2 010 NIP. 19810505 200012 2 001
 LAMPIRAN I-g
PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NENGARA TENTANG PETUNJUK
PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI
REPUBLIK INDONESIA Nomor 23 tahun 2014 Tentang
JABATAN FUNSIONAL PERAWAT GIGI DAN ANGKA
KREDITNYA

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI TERAMPIL
NOMOR:

Instansi: Puskesmas Naibonat Masa Penilaian Tanggal 04 Januari 2021 s/d 30 Juni 2021
I KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama : Imelda E. Bana,A.Md.Kes
2. NIP :19800505 200012 2 001
3. Nomor Seri Kartu Pegawai :
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Lelogama, 05 Mei 1980
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya : Diploma III Kesehatan Gigi
7. Jabatan Perawat Gigi / TMT : Penata Muda /III A / 01 Oktober 2018
8. Masa kerja golongan lama :
9. Masa kerja golongan baru :
10. Unit kerja : Puskesmas Naibonat

II UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO RINCIAN UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Pedidikan dan memperoleh gelar/ijazah
1 Diploma III Keperawatan Gigi
B. Pedidikan dan pelatihan fungsional di bidang kebidanan dan
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
3. Lamanya antara 481-640 jam
4. Lamanya antara 161-480 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
7 Lamanya Kurang dari 30 Jam
C. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan Tingkat II
JUMLAH 0
ANGKA KREDIT MENURUT
NO RINCIAN UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I.A Persiapan Pelayanan
1 Menyusun Rencana Kerja
a Harian 0 0
b Bulanan 0 0
c Tahunan 0 0
d Matrix Kegiatan 0 0
2 Menyusun Rencana Kebutauhan Alat,Obat dan Bahan (Bulanan) 0 0
3 Mengajukan permintaan kebutuhan Alat,Obat dan Bahan (Tahunan ) 0 0
4 Melakukan Penyimpanan Obat dan Bahan 0 0
5 Melakukan Pencatatan Obat pemakian Obat dan bahan 0 0
6 Melakukan Persiapan pelayanan,meliputi Obat dan Bahan 0 0
7 Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan
a Melakukan koordinasi ( pre conference dan Post Conference) 0.42 0.42
b melakukan analisis keluhan pelanggang 0 0
8 Pengelolaan Pengendalian Infeksi (Melaksanakan Hygiene Sanitasi ruangan) 2.4 2.4
9 Melakukan pencatatan dan Pelaporan pelayanan keperawatan gigi dan mulut ( bulanan ) 0.18 0.18
B Pelaksanaan Pelayanan
1 Melaksanakan Pengkajian /pemeriksaan
a pemeriksaan subyektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan 1.85 1.85
b pemeriksaan vital sign pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan 1.6 1.6
c pemeriksaan Obyektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan 0 0
d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut
* pada individu/kelompok 0.3 0.3
* Rekapitulasi Hasil Penjaringan 0.24 0.24
e Pemeriksaan CPITN 0 0
f Pemeriksaan PTI/RTI 0 0
2 Melaksanakan identifikasi dan penegakkan diagnosa keperawatan gigi pada individu, kelompok/masyarakat 0 0

3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada 1.75 1.75
individu, kelompok/masyarakat
4 Melaksanakan Implementasi asuhan keperawatan gigi dan Mulut
a Komunikasi Terapeutik 0 0
b Penambalan ART 0 0
c Pembersihan karang gigi 0.48 0.48
d Melaksanakan kegiatan penyuluhan pada individu/kelompok 1.55 1.55
e Pembinaan Program kesehatan gigi dan Mulut ( UKGS ) we 0.24 0.24
5 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
a pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 1.75 1.75
b evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 0.15 0.15

C
Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut ( melakukan pencabutan gigi 0.09 0.09
sulung dengan topikal anastesi )
D. Penunjang Tugas Perawat gigi

a Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan 0 0

mulut ( Peserta )
b Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat gigi (Anggota Aktif) 0 0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 13.00 13.00
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 13.00 13.00
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1
2
3
4 dan seterusnya

IV Catatan Pejabat Pengusul:

1 ................
2 ................
3 ................
4 dan seterusnya Naibonat,30 Juni 2021
Kepala Puskesmas Naibonat

Matelda Lisi Sarci Tabelak,SKM,M.Si

Nip. 19760419 199003 2 005

V Catatan Anggota Penilai

1 ................
2 ................
3 ................
4 dan seterusnya Oelamasi, Juni 2021

Sofeni M.Mooy
NIP.19750225 199312 2 001

Oelamasi, Juni 2021

Erlin D.P.Gay
NIP.19860220 200604 2 004

VI Catatan Ketua Tim Penilai:

1 ................
2 ................
3 ................
4 dan seterusnya
Oelamasi,30 Juni 2021
Ketua Tim Penilai

Heri Norgina Bait,A.Md.KG

NIP.19811125 200604 2 020