FORMULIR PERMOHONAN IZIN OPERASIONAL PAUD

Kepada Yth.
NO. REGISTRASI
Bupati Purworejo
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Purworejo (diisi oleh petugas)
di –
PURWOREJO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :.………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan :……………………………………………………………………………………………….
Alamat :……………………………………………………………………………………………….
Nomor Telp. :……………………………………………………………………………………….………
dengan ini mengajukan permohonan izin operasional PAUD (baru/ perpanjangan)* sesuai
dengan Permendikbud Nomor 84 Tahun 2014 atas nama:
Nama Lembaga :………………………………………………………………………………………..
Alamat Lembaga :………………………………………………………………………………………..
Nama Penyelenggara :………………………………………………………………………………………..

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan proposal permohonan izin operasional

PAUD beserta persyaratan sebagai berikut:
a. Rekomendasi Kecamatan setempat
b. AD/ART lembaga
c. Fotokopi akta pendirian lembaga yang disahkan oleh Pengadilan Negeri
d. Fotokopi NPWP lembaga
e. Surat keterangan status tempat lembaga (sewa/ milik sendiri)*
f. Surat Keterangan Domisili dari Lurah/ Kepala Desa setempat
g. Struktur organisasi lembaga
h. Kurikulum dan silabes
i. Denah lokasi
j. Jadwal kegiatan
k. Tata tertib lembaga
l. Fotokopi KTP Ketua Penyelenggara
m. Data pendidik dan tenaga kependidikan dilampiri fotokopi ijazah terakhir
n. Data anak didik
o. Fotokopi buku rekening bank
p. Foto terbaru ketua penyelenggara 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar

Demikian permohonan ini sampaikan, dan kami bertanggung jawab atas kebenaran
persyaratan yang dilampirkan di atas. Atas terkabulnya permohonan ini kami sampaikan
terima kasih.

Purworejo,…………………………..20…

Hormat Saya
Materai
Rp. 10.000

………………………………
Keterangan : *) Coret salah satu