Lampiran 1 : Form Penilaian Risiko

FORM PENILAIAN RISIKO

No. : ………………………………….

Bagian : ………………………………………………
Pelayanan : ………………………………………………

Deskripsi risiko/insiden/komplain/temuan audit :

Risiko teridentifikasi :

Siapa (atau apa) yang terkena risiko dan bagaimana ? (misal : dokter, perawat, staf, pasien,
pengunjung, gedung, reputasi organisasi) :

Akar masalah (root cause) :

Tindakan pengendalian risiko yang ada (jika ada) (misal : peralatan, kesiapan staff, lingkungan,
kebijakan/prosedur, pelatihan, dokumentasi) :
1. ……………………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………………
1 2 3 4 5
Consequence TidakBermakna Kecil Sedang Besar Malapetaka
Likelihood 5-10 tahun 2-5 tahun setahun Triwulan Sebulan

Peringkat risiko saat ini (Consequence X Likelihood) → ……… X ……… = ………

  Extreme (15-25)   High (8-12)  Medium (4-6)  Low (1-3)

Rencana tindakan untuk mencegah/mengurangi risiko (misal : perubahan dalam pelaksanaan,

peralatan, kesiapan staff, lingkungan, kebijakan/prosedur, pelatihan, dokumentasi) :

NO TINDAKAN PENANGGUNG BATAS WAKTU

 JAWAB PENYELESAIAN

Penilai Resiko Diperiksa Oleh Menyetujui Catatan :