Halaman 1 dari ….

ANALISIS RISIKO
Nomor………….
NAMA PERUSAHAAN
Departemen Seksi Tanggal berlaku
………………. ……………………….. ………………………….
Disusun oleh Diperiksa oleh Disetujui oleh Mengganti No
………………………….. …………………………… …………………………… ……………………………
Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal
…………………………… ……………………………. ……………………………. …………………………….

KESERIUSAN

Nilai Efek/ Dampak Keterangan

Dampaknya dapat ditangani pada tahap kegiatan rutin.
Sangat kecil /
1 Kerugian material tidak mempengaruhi yang
Sangat rendah
berkepentingan
Memerlukan tindakan tetapi tidak berpengaruh
2 Kecil / Rendah
terhadap yang berkepentingan
Memerlukan tindakan dan berpengaruh terhadap yang
3 Sedang
berkepentingan,
Membahayakan lingkungan sekitarnya tetapi ada
4 Besar / Tinggi peringatan sebelum kejadian dan berpengaruh Besar
terhadap yang berkepentingan,
Membahayakan lingkungan sekitarnya tanpa ada
Sangat Besar /
5 peringatan, dan berpengaruh sangat besar terhadap
Sangat Tinggi
yang berkepentingan,

KEMUNGKINAN

Tingkat
Rank / Nilai Kemungkinan Kriteria
Kejadian
1 1 – 10 Tidak terjadi
2 11 – 30 Berpotensi terjadi

3 30 – 50 Terjadi tetapi tidak sering

4 50 – 90 Sering terjadi

5 > 90 Sering & Pasti terjadi

Keterangan:
1. Merugikan proses sendiri (internal proses)
2. Merugikan proses berikutnya (customer internal)
3. Merugikan Customer External
4. Merugikan proses sebelumnya (internal / penyedia external)
5. Merugikan banyak proses / semua proses
 Halaman 2 dari ….
ANALISIS RISIKO
Nomor………….
NAMA PERUSAHAAN
Departemen Seksi Tanggal berlaku
………………. ……………………….. ………………………….
Disusun oleh Diperiksa oleh Disetujui oleh Mengganti No
………………………….. …………………………… …………………………… ……………………………
Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal
…………………………… ……………………………. ……………………………. …………………………….

STANDAR PENILAIAN TINGKAT RISIKO

No. Nilai Risiko Tingkat Risiko TINDAKAN

1 1-9 Rendah Tidak memerlukan tindakan
Cukup dengan Pengendalian
2 10 - 15 Sedang
Dokumen
Harus ditindak sampai Risiko tidak
3 16 - 25 Tinggi
Tinggi lagi