01. Rp.
02. Rp.
03. Rp.
04. Rp.
05. Rp.
06. Rp.
Total Nilai Aset (Agunan Pokok) : Rp.
*) Nomor Identifikasi Kepemilikan Aset. Contoh : Aset berupa kendaraan bermotor, maka diisi dengan nomor
BPKB. Aset berupa tanah dan/atau bangunan, maka diisi dengan nomor sertifikat.
………………………………………………………………
( ………………………. ) (……………………………)
NIK