1.

Rancangan Kerangka Acuan diluar Gedung Puskesmas

HASIL MONITORING

Puskesmas :..................................
Kecamatan :..................................
Tanggal :..................................
Monitoring

Sasaran Kegiatan : Individu / Kelompok / Organisasi / Penggerak dan Pengorganisasian Masy.

Kegiatan Ad Tidak Keterangan
a
a. Perencanaan
POA Bulanan
POA Tahunan
b. Pelaksanaan
Sesuai dengan POA Bulanan
Undangan
Daftar Hadir
Notulen
Dokumentasi
c. Pencatatan
Kegiatan
Hasil Kegiatan
d. Evalluasi Mandiri
Catatan
e. Petugas Hadir
Nakes
Non Nakes
f. Inovasi
g. Media promosi disemua area

Nama Tanda Tangan

Petugas Promkes

Kepala Puskesmas

Pemerikas
2. Rancangan Kerangka Acuan Pondok Pesantren
HASIL MONITORING

Puskesmas :..................................
Kecamatan :..................................
Tanggal :..................................
Monitoring

Kegiatan Ad Tidak Keterangan

a
a. Perencanaan
Pertemuan dengan pimpinan pondok
pesantren
b. Pelaksanaan
Penyuluhan
Kemitraan
Tindak lanjut Kegiatan
c. Pencatatan
Kegiatan
Hasil Kegiatan
d. Evalluasi Mandiri
Catatan
e. Petugas Hadir
Nakes
Non Nakes
f. Inovasi
g. Media promosi dipondok pesantren

Nama Tanda Tangan

Petugas Promkes

Pimpinan Pondok Pesantren

Pemerikas
 3. Rancangan Kerangka Acuan Semester I

HASIL MONITORING
POSYANDU…………………………………….… PUSKESMAS……………………………………….
DESA/KEL. ……………………………………... KEC. …..………………………………..………..
Tanggal……………………………………………..

MONITORING ADA TIDAK ADA KETERANGAN

A.  Perencanaan      
SMD      
MMD      
RENSTRA      
RUK      
RPK      
POA Tahunan      
POA Bulanan      

B. Pelaksanaan      
Sesuai POA Bulanan      
Undangan      
Daftar hadir      
Notulen      
Dokumentasi      

 C. Pencatatan      
Kegiatan      
Hasil Kegiatan      

 D. Evaluasi Mandiri      

Catatan      

 E. Petugas hadir      

Nakes      
Non Nakes      

F. Tersediakah Termometer

G. Adakah pengaturan waktu

kedatangan pengunjung
posyandu

H. Adakah Pengaturan Jarak

Antrian

I. Adakah Pengaturan Jarak

Meja

J. Adakah pengaturan setiap

bayi/balita yang ditimbang
membawa kain sarung sendiri

K. Tersediakah tempat cuci

tangan dengan sabun dan air
yang mengalir

L. Tersediakah hand sanitizer

 M. Apakah bidan desa
menggunakan APD

N. Apakah bidan desa

menggunakan APD dengan
baik dan benar

O. Jumlah balita yang ditimbang

(D)/Jumlah balita diwilayah
posyandu (S) Bulan November
       
 P. Media Promosi      

 Q. Inovasi      

Petugas :................................................. Tanda tangan………………………………

Pemeriksa :................................................. Tanda tangan………………………………

Bidan Desa :................................................. Tanda tangan………………………………

Ketua Posyandu : ........................................ Tanda tangan………………………………