PENGEMBANGAN PROFESI; MAKALAH TERJEMAHAN |1

MAKALAH TERJEMAHAN BIDANG EPIDEMIOLOGI KESEHATAN

RENAL MANIFESTATION OF COVID 19 IN CHILDREN

Aliza Mittal, Pallavi Nadig, Kuldeep Singh

Departemen of Pediatrics, AIIMS, Jodhpur, Rajasthan, India

JOURNAL OF FAMILY MEDICINE AND PRIMARY CARE

PUBLISHED: 30 JULI 2022
DOI: 10.4103/jfmpc.jfmpc_1777_21

BERNADETE LUKITA MAKARTI, MNS

NIP. 197502121998032001
EPIDEMIOLOG KESEHATAN AHLI MADYA

KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS I BATAM

BAB I PENDAHULUAN

Cedera ginjal akut (AKI) merupakan faktor penting yang mempengaruhi hasil pasien
rawat inap dalam kondisi penyakit apa pun. Meskipun banyak yang telah dikatakan
 PENGEMBANGAN PROFESI; MAKALAH TERJEMAHAN |2

dan dipelajari tentang manifestasi paru COVID-19 dan sindrom inflamasi multisistem
pada anak, ulasan ini berfokus pada manifestasi ginjal pada anak dengan dan
komplikasinya Prevalensi gagal ginjal telah dilaporkan dalam peningkatan jumlah
studi di seluruh dunia.

Dewasa ini, angka kejadian penyakit gagal ginjal kronik semakin meningkat. Dan
seringkali saat terdiagnosis gagal ginjal sudah dalam keadaan lanjut dan memerlukan
tindakan terapi pengganti ginjal/cuci darah. Realita ini membuat individu yang
mengalaminya menjadi sulit menerima pilihan pengobatan terapi pengganti ginjal
dengan berbagai alasan maupun akibat mitos yang berkembang di kalangan
masyarakat.

Angka kejadian gagal ginjal kronis di Indonesia berdasarkan data dari Riskesdas,
(2018) yaitu sebesar 0,38 % dari jumlah penduduk Indonesia sebesar 252.124.458 jiwa
maka terdapat 713.783 jiwa yang menderita gagal ginjal kronis di
Indonesia (Riskesdas, 2018). Cedera ginjal akut (AKI) dan penyakit ginjal kronis
(CKD) dengan RF adalah salah satu kegagalan visceral utama yang bertanggung jawab
atas morbiditas dan mortalitas di Afrika sub-Sahara.

Sebagai petugas karantina kita harus memahami dan mengetahui trend penyakit yang
ada sekarang ini. Tujuan dari penulisan makalah ini adalah memberi pengetahuan yang
cukup bagi petugas karantina agar dapat memberikan informasi yang tepat bagi
pengguna jasa baik di pelabuhan maupun bandara terutama tentang manifestasi ginjal
pada anak dengan dan komplikasinya. Meskipun banyak yang telah dipelajari tentang
manifestasi paru COVID-19 dan sindrom inflamasi multisistem pada anak.

BAB II HASIL TERJEMAHAN

Manifestasi ginjal COVID 19 pada anak-anak

 PENGEMBANGAN PROFESI; MAKALAH TERJEMAHAN |3

Aliza Mittal, Pallavi Nadig, Kuldeep Singh

Departemen Pediatri, AIIMS, Jodhpur, Rajasthan, India

ABSTRAK

Cedera ginjal akut (AKI) merupakan faktor penting yang mempengaruhi hasil pasien
rawat inap dalam kondisi penyakit apa pun. Meskipun banyak yang telah dikatakan
dan dipelajari tentang manifestasi paru COVID-19 dan sindrom inflamasi multisistem
pada anak, ulasan ini berfokus pada manifestasi ginjal pada anak dengan dan
komplikasinya. Untuk pengumpulan data, model hasil kontrol intervensi pasien
diterapkan untuk menentukan semua studi yang memenuhi syarat. Data diekstraksi
menggunakan database PubMed/Medline, Embase, dan Google Scholar menggunakan
kombinasi kata kunci (AKI, gagal ginjal, penyakit ginjal, anak-anak, pediatrik,
covid-19, SARS COv2). Studi ditinjau setelah pengecualian duplikat. Insiden
keterlibatan ginjal pada COVID 19 mencapai 10–15%, lebih tinggi daripada SARS.
Mekanisme patogenik langsung dan tidak langsung bekerja pada pasien dengan
COVID 19 yang menyebabkan berbagai manifestasi. Sementara AKI tetap merupakan
manifestasi paling umum pada anak-anak yang dirawat di unit perawatan intensif,
manifestasi lain seperti, proteinuria, hematuria, rhabdomyolysis, dan mikroangiopati
trombotik juga telah dijelaskan dalam literatur. Anak-anak yang sudah menjalani
imunosupresi karena transplantasi atau gangguan ginjal yang dimediasi oleh imun
tampaknya tidak mengalami penyakit yang lebih parah daripada mereka yang tidak.
Prinsip penatalaksanaan AKI pada COVID tidak berbeda dengan kelompok pasien
lainnya. dan mikroangiopati trombotik juga telah dijelaskan dalam literatur. Anak-
anak yang sudah menjalani imunosupresi karena transplantasi atau gangguan ginjal
yang dimediasi oleh imun tampaknya tidak mengalami penyakit yang lebih parah
daripada mereka yang tidak. Prinsip penatalaksanaan AKI pada COVID tidak berbeda
dengan kelompok pasien lainnya dan mikroangiopati trombotik juga telah dijelaskan
dalam literatur.

Kata kunci:

Cedera ginjal akut, COVID-19, imunosupresi, mikroangiopati trombotik

 PENGEMBANGAN PROFESI; MAKALAH TERJEMAHAN |4

PENGANTAR

Anak-anak merupakan kurang dari 12-14% dari semua kasus COVID 19 yang
dikonfirmasi laboratorium dan hanya sekitar 2,5–4% yang memerlukan perawatan di
rumah sakit.[1,2]Sementara sebagian besar kasus pediatrik tidak menunjukkan gejala,
ada laporan penyakit kritis termasuk sindrom inflamasi multisistem pada anak-anak
(MIS-C) yang terjadi pada semua kelompok usia anak.

Meskipun SARS-CoV-2 terutama mempengaruhi paru-paru yang menyebabkan

pneumonia, namun dapat mempengaruhi sistem organ yang berbeda termasuk
miokardium, usus, ginjal, sistem hepatobilier, sistem saraf pusat.[7]Keterlibatan ginjal
tetap merupakan manifestasi ekstra-paru yang penting, yang memiliki dampak penting
pada prognosis dan mortalitas pada kasus COVID-19.[8]

COVID diperkirakan akan menjadi penyakit endemik seperti penyakit lainnya.

Meskipun SARS-CoV-2 terutama mempengaruhi paru-paru yang menyebabkan
pneumonia, namun dapat mempengaruhi sistem organ yang berbeda termasuk
miokardium, usus, ginjal, sistem hepatobilier, sistem saraf pusat. Keterlibatan ginjal
tetap merupakan manifestasi ekstra-paru yang penting, yang memiliki dampak penting
pada prognosis dan mortalitas pada kasus COVID-19.

COVID diperkirakan akan menjadi penyakit endemik seperti penyakit lainnya

penyakit virus di masa depan. Penyakit seperti demam berdarah atau flu sebagian
besar dikelola oleh dokter perawatan primer, oleh karena itu

sangat penting bagi mereka untuk mengetahui komplikasi yang mungkin terjadi dalam
perjalanan alami penyakit dan kapan harus merujuk pasien ke perawatan khusus.
Dalam hal ini, ulasan kali ini berfokus pada masalah ginjal pada COVID, terutama
pada anak-anak

EPIDEMIOLOGI

Kerusakan ginjal lebih sering terjadi pada SARS-CoV-2. Insiden rata-rata cedera
ginjal akut (AKI) seperti yang dilaporkan pada pasien dewasa dengan SARS-CoV-2
adalah antara 5,1 dan 29%. Hal ini juga dikaitkan dengan penyakit penyerta seperti
 PENGEMBANGAN PROFESI; MAKALAH TERJEMAHAN |5

hipertensi, diabetes melitus tipe 2, gagal jantung, penyakit ginjal kronis, dan penyakit
kronis lainnya pada orang dewasa, yang hampir tidak ada pada anak- anak.

Namun, anak-anak dengan penyakit penyerta seperti penyakit jantung bawaan,

beberapa gangguan urologis, dan penerima transplantasi pasca ginjal dan terinfeksi
SARS-CoV-2 memiliki kemungkinan keterlibatan dan komplikasi ginjal yang lebih
tinggi.

Cedera ginjal akut

Wanget al. melaporkan bahwa 3/238 COVID 19 anak yang sakit kritis telah
mengembangkan AKI, semuanya membutuhkan terapi penggantian ginjal
berkelanjutan. Asosiasi yang dijelaskan dalam penelitian ini adalah manifestasi
gastrointestinal seperti muntah, diare, nyeri perut, peningkatan kadar IL-6, dan aktivasi
komplemen, yang dapat berkontribusi pada AKI. Sebuah studi multi-pusat dari Cina
melaporkan kejadian AKI hingga 20%, pada anak-anak yang terinfeksi SARS-CoV-2
dari 25 pusat. Insiden meningkat menjadi 50% pada subset pasien dengan gagal napas.
[13]Anak-anak mungkin datang dengan syok atau dehidrasi berat dan membutuhkan
resusitasi cairan yang agresif yang menempatkan mereka pada risiko kelebihan
volume yang lebih tinggi dan mengembangkan komplikasi ginjal.[14]Insidensi AKI
pada pasien anak sakit kritis yang terinfeksi SARS-CoV-2 sebanding dengan data dari
Assessment of Worldwide Acute Kidney Injury, Renal Angina and Epidemiology in
critical ill children (AWARE) study yang melaporkan kejadian 27% pada pasien kritis
anak-anak yang sakit.

Pada dasarnyaet al.[16]menggambarkan AKI pada 18 dari 152 (11%) anak dengan
infeksi COVID 19 akut dan MISC terkait COVID. Itu dikaitkan dengan tingkat
albumin yang lebih rendah dan jumlah WBC yang lebih tinggi. Studi observasional
retrospektif lain pada anak-anak (N = 70).

Sembilan anak (12,9%) memenuhi kriteria AKI, lima di kelompok tanpa sindrom
gangguan pernapasan akut (ARDS) dan empat di kelompok ARDS, dan di antara
mereka 1 (1,4%) memerlukan RRT. Sebuah penelitian menunjukkan bahwa sekitar
1/3rdpasien memiliki AKI pada presentasi atau mengembangkannya dalam 24 jam
 PENGEMBANGAN PROFESI; MAKALAH TERJEMAHAN |6

setelah masuk.[18]Ada juga hubungan temporal antara onset AKI dan kebutuhan
intubasi.

Gangguan ginjal akut pada SARS dilaporkan memiliki angka kematian yang tinggi
hingga 92%.[10]Secara umum, anak-anak dengan SARS-CoV-2 dan AKI memiliki
kemungkinan lebih besar untuk masuk ICU dan membutuhkan ventilasi mekanis,
vasopresor dibandingkan pasien yang tidak mengalami AKI.

Patofisiologi

Coronavirus membawa protein lonjakan (protein) di permukaannya, berikatan dengan

reseptor ACE2 di permukaan sel, dan diinternalisasi.[19-21]ACE2 hadir pada sel
epitel alveolar, lapisan usus, sel endotel arteri dan vena, dan juga sel otot polos arteri
berbagai organ. Patofisiologi AKI pada pasien yang terkena SARS-CoV2 baru-baru ini
dihipotesiskan dan berbagai mekanisme mungkin terlibat dalam penyebab cedera
ginjal.

Tropisme virus

Hasil imunohistokimia menunjukkan bahwa ekspresi protein ACE2 cukup tinggi pada
sel tubulus ginjal. Analisis co-localization of ACE2 dan Transmembrane serine
protease 2 (TMPRSS) gen menunjukkan bahwa gen tersebut terutama terkonsentrasi
pada podosit dan sel tubulus lurus proksimal, menjadikan mereka kandidat sel inang
untuk infeksi COVID-19. Dalam satu studi post-mortem yang terdiri dari 26 pasien
yang meninggal akibat COVID-19 dan AKI terkait menunjukkan adanya cedera
tubular yang menonjol pada mikroskop cahaya.

Adanya bahan virus di dalam lapisan epitel tubulus dan podosit pada mikroskop
elektron telah terbukti menyiratkan keterlibatan sitopatik ginjal secara langsung oleh
SARS-CoV-2. Dalam analisis retrospektif terhadap 85 pasien kasus COVID-19 yang
dikonfirmasi, 27% pasien menunjukkan gagal ginjal akut. Pada pewarnaan
hematoxylin dan eosin menunjukkan nekrosis tubular akut (ATN) yang parah dan
imunohistokimia menunjukkan akumulasi antigen virus di tubulus ginjal.
 PENGEMBANGAN PROFESI; MAKALAH TERJEMAHAN |7

Dehidrasi dan infeksi GI

Dehidrasi sekunder akibat berkurangnya asupan cairan, muntah, diare, dan terkadang
penggunaan diuretik yang berlebihan pada anak-anak (seperti mereka dengan
keterlibatan paru yang parah), dapat menjadi predisposisi anak terhadap AKI. Di
antara 52 pasien anak dengan COVID-19, 46% memilikinya kreatinin serum lebih dari
batas atas interval acuan dan 29% memenuhi kriteria AKI. Sebagian besar kasus
terjadi pada anak-anak dengan MIS-C dan mereka yang dirawat di ruang perawatan
intensif. Terlihat bahwa anak-anak yang mengembangkan AKI lebih cenderung
mengalami diare dan muntah yang menunjukkan bahwa komponen prarenal berperan
dalam penyebab AKI.[26]

Badai sitokin dan pembicaraan lintas organ

AKI dapat terjadi karena badai sitokin yang terlihat pada pasien ini dan karena
pembicaraan silang organ, pada pasien dengan disfungsi multiorgan. Ada bukti
peningkatan kadar interleukin-6, terutama pada anak-anak dengan sindrom gangguan
pernapasan akut (ARDS). Badai sitokin menyebabkan peradangan ginjal, kebocoran
pembuluh darah, kehilangan cairan di ruang ketiga, hipovolemia, peningkatan tekanan
di perut, dan perkembangan syok selanjutnya, semuanya yang dapat memicu dan
memperparah cedera ginjal.[28]Ventilasi yang agresif dapat menyebabkan kerusakan
ginjal karena pembicaraan silang organ. Kemungkinan etiologi yang dihipotesiskan
adalah toksisitas oksigen dan kerusakan endotel kapiler dengan berlanjutnya tekanan
tinggi di paru-paru dari ventilasi mekanis, yang memicu kaskade inflamasi dan
keadaan trombotik yang menyebabkan hipotensi, sepsis, dan AKI selanjutnya.
[29]Tekanan Ekspirasi Akhir Positif Tinggi (PEEP) selama ventilasi menyebabkan
tekanan vena sistemik tinggi dan akibatnya penurunan perfusi ginjal yang
menyebabkan penurunan filtrasi glomerulus.

Genetika

Ada kecenderungan genetik yang meningkatkan kerentanan terhadap AKI pada anak-
anak dengan SARS-CoV-2. Polimorfisme di ACE2 dapat mengubah kemampuan virus
 PENGEMBANGAN PROFESI; MAKALAH TERJEMAHAN |8

untuk memasuki sel. Lemahet al. menunjukkan bahwa domain pengikat reseptor yang
ada pada SARS-CoV-2 secara struktural mirip dengan SARS-CoV. Namun, mutasi
tunggal meningkatkan afinitas pengikatan SARS-COV-2 ke ACE2, yang mengarah ke
peningkatan kemampuan untuk bereplikasi dan mentransmisikan antar inang. Alel
APOL1 risiko tinggi juga telah digambarkan sebagai faktor risiko genetik untuk kolaps
glomerulopati. Keturunan Afrika telah meningkatkan kerentanan terhadap
perkembangan AKI.

Disfungsi endotel

Mekanisme disfungsi endotel termasuk aktivasi langsung dan tidak langsung dari sel
endotel oleh sitokin proinflamasi, molekul adhesi (seperti ICAM-1, VCAM-1, VAP-1,
VEGF), dan kemokin, yang dapat menyebabkan badai sitokin, peradangan lokal, dan
kebocoran vaskular [Gambar 2]. Juga, disfungsi endotel membawa ketidakseimbangan
homeostasis pada jalur koagulasi, yang menyebabkan peningkatan d-dimer,
fibrinogen, dan peningkatan aktivasi trombosit, terutama pada kasus yang parah.
Pengamatan defisiensi oksida nitrat pada COVID 19 berkontribusi pada kontraksi otot
polos pembuluh darah dan juga mengurangi kemampuan untuk menetralkan spesies
oksigen reaktif (ROS)

Sejalan dengan manifestasi tersebut, berbagai laporan kasus menunjukkan bahwa

infeksi COVID-19 dapat menyebabkan kekambuhan purpura trombositopenik
trombotik dan sindrom uremik hemolitik.[33]

Nefrotoksisitas

Terakhir, penggunaan obat nefrotoksik seperti antivirus yang digunakan untuk

pengobatan COVID19, penggunaan antibiotik dan antijamur secara tidak sengaja, dan
imunomodulator dapat menyebabkan AKI pada beberapa pasien.

Ketidakstabilan hemodinamik

Peningkatan ekspresi ACE 2 pada otot polos miokard dapat menjadi predisposisi
cedera jantung. Sekali lagi untuk mengatasi hemodinamik, seseorang dapat melakukan
 PENGEMBANGAN PROFESI; MAKALAH TERJEMAHAN |9

penggantian volume yang agresif yang mengarah ke keseimbangan cairan positif dan
karenanya memperburuk AKI. Pada beberapa pasien infeksi tambahan dengan bakteri
patogen yang menyebabkan syok septik dapat melibatkan ginjal dalam bentuk ATN
septik.

Gambar 1:
Faktor patogen yang menyebabkan cedera ginjal pada COVID-19. Diagram alir
menggambarkan faktor penyakit langsung serta faktor terkait pengobatan yang dapat
menyebabkan cedera ginjal.
 P E N G E M B A N G A N P R O F E S I ; M A K A L A H T E R J E M A H A N | 10

Gambar 2:
SARS-CoV2 secara langsung menginfeksi sel yang mengandung reseptor ACE2 (sel
endotel, sel alveolar, sel usus, dan otot polos.) dan reseptor TMPRSS2 (Transmembran
serine protease 2) (terletak di podosit dan sel tubular lurus proksimal) dan
diinternalisasi ke dalam sel inang. Virus kemudian menggunakan mesin inang dan
bereplikasi di dalam sel inang yang menyebabkan kerusakan tropik virus langsung. Di
ginjal, ia memiliki kecenderungan untuk sel tubular. Penipisan ACE 2 menghambat
konversi Angiotensin 2 menjadi Angiotensin 1-7 (Ang 1-7), ligan vasoaktif untuk
reseptor MAS dan bertanggung jawab untuk sinyal antitrombotik. Peningkatan
aktivasi reseptor Angiotensin Tipe 1 terjadi karena sinyal pro-inflamasi yang
dihasilkan oleh MAS yang berkurang. Selain itu, pengurangan ACE 2 yang membatasi
pembentukan Ang 1-7 dari Ang 2 menyebabkan peningkatan aktivasi AT1R (reseptor
Angiotensin 1). Juga, terjadi penurunan konversi Des-Arginine Bradykinin menjadi
peptida yang tidak aktif, dan karenanya terjadi aktivasi reseptor Bradykinin, yang
semuanya memiringkan keseimbangan menuju lingkungan pro-trombotik.
SARS-CoV2 mengaktifkan sistem komplemen melalui jalur klasik, lektin, dan
alternatif. Oleh karena itu, generasi konvertase C3 dan jalur hilir mengarah pada
pembentukan kompleks serangan membran pada sel target. Pelepasan molekul adhesi
seperti ICAM, VCAM, VAP-1, dan selektin menyebabkan perekrutan leukosit, dan
pelepasan sitokin dan kemokin menonjolkan cedera endotel. AT1R menghasilkan
spesies oksigen reaktif, yang dapat menyebabkan kerusakan endotel langsung,
sementara penurunan produksi NO dan MAS menyebabkan vasokonstriksi.
Konglomerasi kerusakan endotel, vasokonstriksi, dan perekrutan leukosit ini
menyebabkan disfungsi endotel. Sel-sel endotel yang teraktivasi memulai koagulasi
dan pengikatan trombosit masif, pembentukan fibrin, dan pembekuan sel darah merah
yang mengarah ke trombosis sistemik dan Koagulasi Intravaskular Diseminata.

Manifestasi Klinis

Prevalensi manifestasi ginjal ditemukan 13,9%. Data dari populasi orang dewasa
menunjukkan prevalensi AKI pada sekitar setengah dari pasien rawat inap dengan
COVID-19 yang dikonfirmasi laboratorium, di antaranya 25% memerlukan perawatan
ICU dan 1/5thmembutuhkan dialisis dengan mortalitas tinggi 50%.[36] Insiden
 P E N G E M B A N G A N P R O F E S I ; M A K A L A H T E R J E M A H A N | 11

rhabdomyolysis terlihat pada 7-20% pasien dengan AKI COVID-19. Hiperkalemia

diamati pada ¼ pasien dengan AKI COVID-19 dan disertai dengan asidosis metabolik.
Ada laporan presentasi yang mirip dengan mikroangiopati trombotik.

Sebuah meta-analisis pada anak-anak melaporkan bahwa 5% (22/139) mengalami

peningkatan ureum dan 4% (48/184) mengalami peningkatan kreatinin.

Dalam studi lain peningkatan kreatinin serum terlihat pada sekitar 50%, dan hanya
sepertiga dari pasien yang dirawat memenuhi kriteria diagnostik untuk cedera ginjal
akut. Dari jumlah tersebut, 93% dirawat di unit perawatan intensif anak (PICU) dan
3/4thdikaitkan dengan MIS-C. AKI sendiri mungkin menjadi penyebab masuknya
PICU pada sebagian besar kasus pediatrik.[26]Dalam penelitian lain pada 89 anak,
sekitar 20% mengembangkan AKI dan setengahnya berada pada stadium I. Insiden
AKI di antara anak-anak dengan MISC adalah 15% tanpa memerlukan terapi
penggantian ginjal. Sisa kerusakan ginjal saat keluar terjadi pada 9% pasien.

Beberapa penelitian orang dewasa menggambarkan prevalensi manifestasi seperti

hematuria (27-53%), proteinuria (36-66%), dan oliguria (10%). Alvaradoet al.
menggambarkan gambaran lengkap tentang timbulnya sindrom nefrotik bersama
dengan gejala pernapasan pada pasien anak yang diselesaikan dengan pengobatan
dengan steroid. Collapsing focal segmental glomerulosclerosis (FSGS) telah dijelaskan
dalam beberapa laporan kasus pada orang dewasa. Hematuria kotor telah dijelaskan
dalam laporan kasus pada anak dengan keluhan pernapasan, yang tidak terkait dengan
fungsi ginjal yang terganggu.[43]Laporan lain menggambarkan, gambaran lengkap
glomerulonefritis akut pada dua remaja laki-laki dengan gagal ginjal yang berkembang
pesat yang membutuhkan dukungan hemodialisis dan metilprednisolon nadi, salah
satunya memiliki pemulihan fungsi ginjal yang lengkap dengan normalisasi urinalisis,
dan yang lainnya memiliki ketergantungan kronis pada dialisis. Histologi
menghasilkan glomerulonefritis nekrotikans akut pada kedua anak dengan kerusakan
tubular dan glomerulosklerosis difus pada anak selanjutnya.[44]Beberapa penelitian
juga menunjukkan orang dewasa yang mengalami AKI dan proteinuria rentang
nefrotik, yang biopsi ginjalnya menunjukkan spektrum perubahan seperti penyakit
perubahan minimal, FSGS yang kolaps, glomerulopati membranosa, transformasi
cresentrik nefritis Lupus dan nefritis anti-GBM, dan cedera tubular terisolasi. Di antara
tiga dari mereka dengan glomerulopati yang kolaps dan pasien dengan penyakit
 P E N G E M B A N G A N P R O F E S I ; M A K A L A H T E R J E M A H A N | 12

perubahan minimal juga memiliki varian gen risiko tinggi APOL1.[45]

Mikroangiopati trombotik dalam bentuk TTP atau HUS dapat muncul atau kambuh
dalam situasi COVID-19.

Diagnosa

Mendefinisikan AKI

Kelompok kerja Inisiatif Kualitas Penyakit Akut merekomendasikan penggunaan

definisi konsensus Penyakit Ginjal: Meningkatkan Hasil Global (KDIGO) untuk
diagnosis AKI, termasuk kadar serum kreatinin (SCr) dan keluaran urin, dalam praktik
klinis. Mereka juga menyarankan menggunakan tes spesifik ginjal bersama dengan
ukuran fungsi ginjal untuk mengkarakterisasi presentasi klinis, kursus, dan hasil dari
AKI.

Kriteria laboratorium

Analisis urin pada orang dewasa, sekitar 46,1% menunjukkan proteinuria (2+/3+),
dengan Sel Darah Putih (WBC) dalam urin dalam 1/3rdkasus dan 40% juga memiliki
hematuria. Analisis sedimen urin membantu jika ada lebih dari satu kemungkinan
penyebab cedera ginjal yang dapat mengubah pendekatan medis secara signifikan.

Biomarker- Peran penanda cedera ginjal lainnya tidak terlalu meyakinkan. Banyak
pasien yang menunjukkan insulin-like growth factor binding protein-7 (IGFBP-7)
tingkat tinggi dan tissue inhibitors of metalloproteinases-2 (TIMP-2). Pasien dengan
TIMP-2 dan IGFBP-7 yang meningkat ini memiliki kemungkinan lebih besar untuk
berkembang menjadi dialisis dibandingkan pasien lain dengan tingkat penanda yang
rendah. Ada penelitian yang menunjukkan bahwa peningkatan α1-microglobulin urin
pada pasien rawat inap dapat membantu dalam memprediksi perkembangan cedera
ginjal selama tinggal di rumah sakit.[49]Beberapa pasien dengan cedera ginjal juga
menunjukkan tingkat penanda inflamasi yang lebih tinggi seperti feritin, protein reaktif
C, prokalsitonin, dan laktat dehidrogenase.
 P E N G E M B A N G A N P R O F E S I ; M A K A L A H T E R J E M A H A N | 13

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan AKI pada anak didasarkan pada prinsip yang sama dengan AKI pada
pasien non-COVID, namun ada poin praktis penting yang perlu diperhatikan.

Manajemen konservatif dan penggantian volume

Penilaian cairan dan hemodinamik serta eksklusi obat nefrotoksik merupakan langkah
pertama penatalaksanaan. Uji klinis acak menunjukkan bahwa resusitasi cairan dan
vasopresor bila dilakukan secara dini dan adekuat berdasarkan penilaian hemodinamik
yang tepat secara signifikan mengurangi risiko AKI dan juga gagal napas pada pasien
dengan syok septik. Pemberian nutrisi enteral yang adekuat secara dini,
penatalaksanaan kelainan elektrolit dan asam basa yang tepat sesuai pedoman KDIGO,
dan pedoman sepsis yang bertahan merupakan aspek penting penatalaksanaan pada
pasien AKI.[51] Peran antivirus, agen imunomodulator, kortikosteroid, inhibitor renin-
angiotensin, statin, dan antikoagulan dalam pencegahan AKI tidak jelas.
[52,53]Strategi ventilasi jika dipilih dengan tepat akan mengurangi risiko AKI seperti
menghindari penggunaan PEEP tinggi dan penggunaan oksigen aliran tinggi.
Penggunaan oksigen juga harus dioptimalkan untuk menghindari kerusakan akibat
pembentukan ROS.

Terapi ginjal replesmen

Memutuskan perlunya RRT merupakan pertimbangan penting lainnya mengingat

peningkatan paparan staf kesehatan yang terlibat di dalamnya, dan juga kebutuhan
akan mesin dan tenaga kerja tambahan.Anak-anak dengan AKI cenderung mengalami
penurunan volume karena demam, asupan cairan berkurang sebelum rawat inap, dan
kemudian pembatasan cairan dan terapi diuretik setelah masuk rumah sakit. Setelah
status volume dioptimalkan, indikasi untuk memulai RRT sama dengan untuk
non-COVID.

Pengaturan waktu RRT

 P E N G E M B A N G A N P R O F E S I ; M A K A L A H T E R J E M A H A N | 14

Sebuah meta-analisis uji klinis acak oleh Gaudryet al. menunjukkan bahwa waktu
inisiasi RRT tidak berdampak pada kelangsungan hidup pada pasien yang sakit parah
dengan AKI tanpa adanya indikasi mendesak lainnya untuk memulai RRT. Oleh
karena itu keputusan untuk memulai RRT harus didasarkan pada rasio risiko-manfaat
yang dipikirkan dengan baik untuk pasien dan staf layanan kesehatan.

Modus RRT

Segala bentuk RRT (intermiten dan terus menerus) dapat digunakan tergantung pada
status cairan pasien dan logistik yang tersedia.

Hemodialisis dapat digunakan asalkan status hemodinamik pasien stabil. RRT

berkelanjutan juga dapat membantu menghilangkan sitokin dan memenuhi kebutuhan
anak dengan hemodinamik yang sangat terganggu. Direkomendasikan untuk semua
pusat yang dilengkapi dialisis untuk terus menggunakan teknik yang paling nyaman
bagi mereka.

Peran dialisis peritoneal

Dialisis peritoneal tampaknya merupakan alternatif yang paling layak untuk

hemoterapi pada anak-anak dengan AKI, terutama di rangkaian terbatas sumber daya.
Ada cukup bukti untuk membuktikan bahwa PD sama efektifnya dengan bentuk terapi
pengganti ginjal lainnya.

Grup Khusus

Sindrom nefrotik

Berbagai laporan kasus telah menjelaskan, onset baru dan kekambuhan NS yang
dipicu oleh SARS-COV-2. Tingkat kekambuhan yang lebih rendah tercatat pada
kohort Italia pada tahun 2020 dibandingkan dengan tahun 2019 dan tidak ada
perbedaan tingkat keparahan kekambuhan antara kedua periode tersebut.
 P E N G E M B A N G A N P R O F E S I ; M A K A L A H T E R J E M A H A N | 15

Anak-anak pada pengobatan imunosupresif untuk penyakit ginjal

Sebuah studi global mengumpulkan data anak-anak dengan COVID-19 yang

menggunakan obat imunosupresif untuk berbagai gangguan ginjal termasuk 113 anak
dari 30 negara yang terdiri dari 50% kasus transplantasi ginjal, 25% kasus sindrom
nefrotik, dan 10% kasus termasuk Systemic Lupus Erythematosus (SLE) pada
imunosupresi. Ditemukan bahwa hingga 80% kasus tidak diperlukan dukungan
pernapasan dan hanya 5% yang memerlukan tekanan atau ventilasi positif dua tingkat
saluran napas dan juga tidak menemukan perbedaan yang signifikan dalam tingkat
keparahan COVID-19 berdasarkan jenis kelamin, status dialisis, yang mendasari
kondisi ginjal, dan jenis atau jumlah obat imunosupresif.[62]Studi lain yang meninjau
secara prospektif 159 anak dengan sindrom nefrotik multi-kambuh pada terapi dengan
antibodi anti-CD20 tidak menemukan perbedaan keparahan penyakit di antara mereka
yang menerima pengobatan.

Studi ini menunjukkan bahwa sebagian besar anak dengan penyakit ginjal yang
menggunakan obat imunosupresif memiliki penyakit ringan dengan infeksi
SARS-CoV-2.

Penyakit ginjal stadium akhir

COVID-19 pada anak-anak dengan penyakit ginjal kronis dapat memicu cedera ginjal
akut dan memperburuk fungsi ginjal. Sekitar 21% pasien yang meninggal karena
COVID-19 di Italia memiliki gagal ginjal kronis yang sudah ada sebelumnya. Studi
telah melaporkan bahwa pasien yang menjalani dialisis mengalami patologi yang lebih
ringan karena penurunan fungsi sistem kekebalan dan badai sitokin yang kurang
menonjol. Sebuah meta-analisis menemukan hubungan yang signifikan antara patologi
ginjal kronis dan tingkat keparahan COVID-19. Brioni et al. menyimpulkan bahwa
pasien dialisis rapuh, karena risiko beberapa patologi yang tumpang tindih dan
karenanya merupakan kategori risiko tinggi untuk tertular penyakit.

Gangguan urologi

Dokter bedah yang merawat membuat keputusan kritis untuk segera melakukan
operasi pada pandemi versus menunda prosedur sambil mempertaruhkan hilangnya
 P E N G E M B A N G A N P R O F E S I ; M A K A L A H T E R J E M A H A N | 16

fungsi ginjal berdasarkan kondisi pasien yang mungkin memerlukan perawatan darurat
seperti Katup Uretra Posterior (PUV) atau megaureter obstruktif.

Penerima transplantasi ginjal

Sebuah studi kohort multisenter besar dari 13 pusat transplantasi di India menyertakan
250 penerima transplantasi dewasa dengan infeksi COVID 19 yang dikonfirmasi.
Sebanyak 2/3rdkasus adalah infeksi ringan, dengan sekitar 15% mengalami infeksi
parah, kematian hingga 11% pada imunosupresi, dan mereka yang membutuhkan
dukungan ventilator. Sebuah studi dari New York yang meneliti populasi transplantasi
ginjal anak yang terinfeksi SARS-CoV-2 menunjukkan bahwa perjalanan klinisnya
ringan dan sebanding dengan populasi anak yang sehat.

Oleh karena itu pertimbangan hati-hati dari tingkat imunosupresi diperlukan pada
pasien dengan transplantasi ginjal untuk menghindari di bawah atau di atas
imunosupresi. Bukti terbatas pada anak-anak dengan imunosupresi menunjukkan
bahwa mereka mungkin tidak mengalami peningkatan risiko penyakit COVID-19 yang
parah. Selain itu, telah diamati bahwa, terlepas dari pandemi COVID 19, program
transplantasi dapat melanjutkan aktivitasnya di berbagai pusat dengan pemilihan kasus
tertentu, metode skrining yang akurat, dan mengikuti protokol perlindungan.

Prognosa

COVID-19 terkait dengan AKI biasanya dikaitkan dengan prognosis yang lebih buruk
jika dibandingkan dengan pasien tanpa cedera ginjal. Diamati bahwa jika
dibandingkan dengan pasien non-AKI, kelompok AKI COVID-19 memiliki kebutuhan
lebih tinggi untuk masuk PICU dan peningkatan kematian dua kali lipat.

Sekuel

Insiden AKI lebih tinggi jika dibandingkan dengan kohort historis dan mungkin tidak
berperilaku dengan cara yang sama seperti etiologi lainnya (masing-masing 56,9%
 P E N G E M B A N G A N P R O F E S I ; M A K A L A H T E R J E M A H A N | 17

berbanding 25,1%). Pasien dengan AKI danCOVID-19 lebih mungkin membutuhkan

RRT dan lebih kecil kemungkinannya untuk memulihkan fungsi ginjalnya.

Pasien dengan AKI SARS-CoV-2 mengalami penurunan eGFR yang lebih besar
bahkan setelah disesuaikan dengan komorbiditas sebelumnya. Tingkat kreatinin
puncak dan persyaratan dialisis di rumah sakit lebih tinggi pada pasien SARS-CoV-2.
Pada subset pasien yang gagal pulih dari AKI pada saat keluar, pasien SARS-CoV-2
AKI telah mengurangi kemungkinan pemulihan ginjal selama tindak lanjut rawat
jalan.

Faktor yang terkait dengan sisa gangguan ginjal (terlihat hingga 9%) terkait dengan
penurunan perfusi jaringan, sepsis, kondisi klinis yang memburuk, atau komorbiditas.
Meskipun belum jelas apakah fibrosis ginjal terjadi pada pasien yang pulih dari AKI
COVID-19, perkembangan fibrosis dan perkembangan menjadi Penyakit Ginjal
Kronis (PGK) mungkin terjadi dan anak-anak tersebut harus dipantau setidaknya
selama 2–3 bulan setelahnya. -discharge untuk mengevaluasi pemulihan ginjal.

Ringkasan dan Pesan Utama

Keterlibatan ginjal dalam COVID-19 muncul sebagai penanda penting keparahan

penyakit yang secara langsung berkorelasi dengan morbiditas dan mortalitas pasien.
Sementara AKI tetap merupakan manifestasi ginjal yang paling sering ditemui, faktor
lain seperti proteinuria, hematuria, sindrom nefrotik, glomerulonefritis, dan
mikroangiopati trombotik telah berperan dalam peningkatan morbiditas. Kebutuhan
untuk mengidentifikasi etiologi yang tepat untuk AKI penting untuk menentukan
strategi pengobatan untuk setiap pasien. Perhatian penuh terhadap keseimbangan
cairan dan penggunaan yang tepat dari obat-obatan yang berpotensi nefrotoksik sangat
membantu dalam mengurangi beban penyakit yang disebabkan oleh mekanisme tidak
langsung. Keputusan tepat waktu untuk RRT dapat berperan penting dalam
meningkatkan prognosis pada anak-anak yang lebih sakit, modalitasnya perlu
disesuaikan secara individual berdasarkan keahlian yang tersedia secara lokal.

Daftar Singkatan
 P E N G E M B A N G A N P R O F E S I ; M A K A L A H T E R J E M A H A N | 18

AKI- Cedera Ginjal Akut

COVID-19- Penyakit Virus Corona 2019
MISC- Sindrom inflamasi multisistem pada anak-anak
SARS Co V 2- Sindrom pernapasan akut parah Coronavirus 2
CDC- Pusat pengendalian penyakit
CNS- Sistem saraf pusat
Enzim ACE-2- Angiotensin convertase- 2
VAP-1 – Protein adhesi pembuluh darah 1
Protease serin transmembran TMPRS-2-
RRT- Terapi Penggantian Ginjal
ARF- Gagal ginjal akut
TTP-Trombotic thrombocytopenic purpura
ATN- Nekrosis Tubular Akut
PICU- Unit Perawatan Intensif Anak
FSGS- Glomerulosklerosis segmental fokal
HUS- Sindrom uremik hemolitik
CRRT- Terapi penggantian ginjal berkelanjutan
IL-6- Interleukin-6
AWARE- Penilaian Cedera Ginjal Akut di Seluruh Dunia, Angina Ginjal, dan
Epidemiologi
WBC-sel darah putih
ARDS- Sindrom gangguan pernapasan akut
 P E N G E M B A N G A N P R O F E S I ; M A K A L A H T E R J E M A H A N | 19

BAB III PENUTUP

KESIMPULAN DAN SARAN

1. COVID diperkirakan akan menjadi penyakit endemik seperti penyakit lainnya.

Meskipun SARS-CoV-2 terutama mempengaruhi paru-paru yang
menyebabkan pneumonia, namun dapat mempengaruhi sistem organ yang
berbeda termasuk miokardium, usus, ginjal, sistem hepatobilier, sistem saraf
pusat
2. AKI tetap merupakan manifestasi paling umum pada anak-anak yang dirawat
di unit perawatan intensif, manifestasi lain seperti, proteinuria, hematuria,
rhabdomyolysis, dan mikroangiopati trombotik juga telah dijelaskan dalam
literatur.
3. Anak-anak yang sudah menjalani imunosupresi karena transplantasi atau
gangguan ginjal yang dimediasi oleh imun tampaknya tidak mengalami
penyakit yang lebih parah daripada mereka yang tidak. Prinsip penatalaksanaan
AKI pada COVID tidak berbeda dengan kelompok pasien lainnya.
 P E N G E M B A N G A N P R O F E S I ; M A K A L A H T E R J E M A H A N | 20

4. Evaluasi global dan sistematis dari perbedaan tersebut sulit dilakukan karena
perbedaan antar negara sangat kompleks dan mewakili kombinasi faktor risiko
(termasuk perbedaan ras).
5. Deteksi dini penyakit gagal ginjal dapat membantu pasien agar mendapatkan
penanganan sesegera mungkin dan mencegah atau memperlambat komplikasi
yang terjadi.

REFERENSI

1. Aliza Mittal, Pallavi Nadig, Kuldeep Singh, Renal manifestation of covid 19 in

children, Departemen of Pediatrics, AIIMS, Jodhpur, Rajasthan, India, Journal
of family medicine and primary care, Published: 30 Juli 2022. DOI:
10.4103/jfmpc.jfmpc_1777_21

2. Csaba P. K (2022) Epidemiology of chronic kidney diseases:an update 2022,

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9073222/#:~:text=Chronic
%20kidney%20disease%20is%20a,experiencing%20diabetes%20mellitus
%20and%20hypertension.

3. Jager K.J., Kovesdy C., Langham R., et al. A single number for advocacy and
communication-worldwide more than 850 million individuals have kidney
diseases. Kidney Int. 2019;96:1048–1050. [PubMed] [Google Scholar]

4. Riskesdas, 2018, Gagal ginjal kronis di Indonesia, e-journal.id

https://stikes-nhm.e-journal.id › article › download, Mar 21, 2021
 P E N G E M B A N G A N P R O F E S I ; M A K A L A H T E R J E M A H A N | 21

5. Hill N.R., Fatoba S.T., Oke J.L., et al. Global prevalence of chronic kidney
disease - a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2016;11 [PMC
free article] [PubMed] [Google Scholar]

Mengetahui, Batam, 12 Agustus 2022

Koordinator Substansi PKSE Penulis,

dr. Romer Simanungkalit, MH Bernadete Lukita M, MNS

NIP. 197502152003121001 NIP. 197502121998032001