DAFTAR TILIK DOPS JALAN NAFAS

INTUBASI ENDOTRAKEAL DAN SUNGKUP LARING (SL)

MODUL PRE-INTERNSHIP FKUI

Nama : Tanggal Ujian :

NPM : Ujian :

Kurang Tak
Lengkap
No. Keterampilan lengkap dilakukan
(2)
(1) (0)
PERSIAPAN
1 Memeriksa kelengkapan alat-alat (STATICS)
2 Memakai alat pelindung diri (sarung tangan dan
masker)
3 Menjelaskan kepada pasien tindakan yang akan
dilakukan jika pasien sadar, atau kepada keluarga
pasien jika pasien tidak sadar, serta meminta
persetujuan tindakan tertulis
4 Memastikan jalan nafas terbuka
5 Memastikan oksigenasi dan ventilasi yang
adekuat
6 Memastikan tersedianya jalur intravena
7 Memasang monitor
8a Menyiapkan pipa endotrakea:
- Melengkapi pipa endotrakeal setiap ukuran
yang sesuai (STOP SAMPAI LANGKAH INI
UNTUK PEMASANGAN SL)
- Memeriksa patensi balon dengan
mengembangkan balon
- Memberikan sedikit lubrikan pada stylet dan
memasukkan stylet kedalam pipa
endotrakea
8b Menyiapkan Sungkup Laring
- Memilih ukuran Sungkup Laring yang sesuai
- Mengempiskan cuff SL sampai maksimal di
dudukan SL
- Memberikan pelumas berupa NaCl pada
bagian belakang SL
9 Menyiapkan laringoskop:
- Menyiapkan blade yang sesuai
- Merangkai bilah dan pegangan laringoskop
dengan benar
- Memastikan lampu menyala dengan baik

Modul Pre-Internship 1
Tatalaksana Jalan Napas
10 Menempatkan bantal tipis atau kain dibawah
oksipital jika tidak ada curiga cedera spinal
11 Berikan semprotan analgesia topikal diorofaring
(Xylocain spray: 1 puff = 10mg, diberikan sesuai
dosis)
12 Melakukan preoksigenasi dengan oksigen 100%
selama 2-3 menit, jika waktu memungkinkan
13 Pemberian sedasi, analgesia dan pelumpuh otot
TOTAL NILAI A*
TEKNIK
Sungkup Muka-Ventilasi Tekanan Positif
1 Operator berdiri dibagian kepala tempat tidur
Tempat tidur pada posisi datar
2 Menilai kesadaran pasien dengan:
- Verbal
- Memeriksa refleks bulu mata
3 Melakukan manajemen jalan nafas dengan
sungkup muka sesuai teknik C-E-Clamp
4 Melakukan manajemen jalan nafas dengan
sungkup muka sesuai teknik Triple Airway
Maneuver
5 Menggunakan alat bantu jalan nafas
oropharyngeal airway
6 Operator melakukan ventilasi tekanan positif
menggunakan bag-valve dengan tangan yang
bebas (volume dan laju yang cukup)
7 Melakukan penilaian kedalaman sedasi/anestesia
yang sesuai untuk tindakan jalan nafas (sesuai
awitan obat-obatan sedasi-analgesia)
TOTAL NILAI B
Intubasi Endotrakeal
1 Memegang laringoskop pada tangan kiri
2 Meminta asisten untuk melakukan penekanan
pada krikoid dengan jari telunjuk dan ibu jari
segera setelah pasien tidak sadar dan
dipertahankan sampai pipa endotrakea
terpasang
3 Buka mulut dengan cara cross finger technique,
yaitu disudut kanan mulut, ibu jari tangan kanan
ditempatkan di depan gigi bawah mandibula dan
jari telunjuk di depan gigi atas maksila, mulut
dibuka perlahan dengan menggerakkan jari-jari
Modul Pre-Internship 2
Tatalaksana Jalan Napas
 tersebut dan laringoskop dimasukkan ke dalam
mulut
4 Masukkan ujung bilah laringoskop kedalam sisi
kanan mulut pasien, masukkan bilah sampai
kepangkal lidah
5 Singkirkan lidah kearah kiri
6 Dengan lembut masukkan bilah laringoskop pada
posisi yang tepat. Bilah lurus dibawah epiglotis,
dan bilah lengkung dimasukkan kedalam
vallecula diatas epiglotis
7 Perlihatkan pita suara dan pembukaan glotis
dengan cara tangan kiri yang memegang
laringgoskop menarik laringoskop ke atas sesuai
arah gagang laringoskop
8 Secara lembut melalui sisi kanan mulut masukkan
pipa endotrakea melalui pita suara, dengan
memegang pipa endotrakea menggunakan
tangan kanan
9 Secara hati-hati angkat stylet dan laringoskop,
sambil tetap memegang pipa endotrakea
10 Kembangkan balon
11 Pastikan posisi pipa endotrakea:
- Pasang bag-valve-mask
- Inspeksi dan auskultasi dada untuk
mendengarkan suraa nafas yang simetris
- Perhatikan pengembunan yang terjadi
pada pipa endotrakea saat ekshalasi nafas
12 Fiksasi posisi pipa endotrakea dengan plester
pada nomor yang tertera pada pipa setinggi bibir
TOTAL NILAI C1
Sungkup Laring
1 Memegang LMA seperti memegang sebuah
pensil
2 Membuka mulut dg mengekstensi kepala
3 Memasukan LMA menyusuri palatum dengan jari
telunjuk untuk mengarahkan dan menekan SL
agar tetap menempel dengan palatum
4 Mendorong SL ke dalam sampai pada posisi yg
tepat
5 Mengembangkan cuff LMA sesuai ukuran
6 Pastikan posisi LMA:
- Pasang bag-valve-mask
- Inspeksi (kalau perlu auskultasi) dada
Modul Pre-Internship 3
Tatalaksana Jalan Napas
 untuk mendengarkan suraa nafas yang
simetris
- Dengarkan apakah terdapat suara nafas
tambahan setiap dilakukan ventilasi
tekanan positif
7 Fiksasi posisi sungkup laring dengan plester
setinggi bibir
TOTAL NILAI C2
Profesionalisme
1 Melakukan setiap tindakan dengan berhati-hati
dan teliti sehingga tidak membahayakan pasien
dan diri sendiri

2 Memperhatikan kenyamanan pasien

3 Melakukan tindakan sesuai prioritas

4 Menunjukan rasa hormat kepada pasien

TOTAL NILAI D
PENILAIAN SECARA UMUM ◎ Kompeten
◎ Tidak kompeten
Catatan Instruktur

NILAI AKHIR Penguji

NILAI INTUBASI ENDOTRAKEAL
(A+B+C1+D) =
NILAI INSERSI SUNGKUP LARING
( )
(A+B+C2+D) =
*untuk DOPS intubasi gunakan poin 8a, sebaliknya gunakan poin 8b untuk pemasangan SL

Modul Pre-Internship 4
Tatalaksana Jalan Napas