MODUL PROSEDURAL SKILL

“Spirometry”
MKK ASMA PPOK

Kontributor Modul:
Dr. dr. Susanthy Djajalaksana, Sp.P(K)
dr. Aditya Sri Listyoko, Sp.P

PROGRAM STUDI PULMONOLOGI DAN KEDOTERAN RESPIRASI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RS dr. SAIFUL ANWAR MALANG
TAHUN 2022

P
Overview Modul
Modul ini merupakan modul prosedural skill melakukan spirometry
mulai dai indikasi dan kontraindikasi, persiapan alat, persiapan pasien,
prosedur pemeriksaan, penyimpanan dan pelaporan, serta intepretasi hasil.
Modul ini bertujuan untuk meningkatkan kompetensi peserta didik sesuai
dengan area kompetensi, khususnya area kompetensi Ketrampilan Klinis
(Tabel 1).

Tabel 1. Daftar Ketrampilan

No. Keterampilan Tingkat
keterampilan
1. Body Plethysmograph 4

Pada modul ini, peserta didik diharapkan mampu melakukan prosedur

spirometry secara paripurna sesuai dengan prosedur dan protokol spirometry
yang telah dibuat. Sistim pembelajaran pada MKK ini terdiri dari demo skill,
casebase diskusi, parktik langsung ke pasien dengan supervisi dan latihan
mandiri.

Penilaian Skill
Metode evaluasi yang digunakan berupa nilai skill, scenario case test, nilai
saat pelayanan ke pasien dan ujian formatif.

P
 Modul
SPIROMETRY

Prosedural Skill Spirometry

Latar Belakang
Spirometri adalah uji faal paru yang mengukur bagaimana
seseorang menghirup atau menghembuskan udara
sebagai suatu fungsi terhadap waktu. Hal primer yang
diukur oleh spirometri bisa berupa volume atau aliran
(flow). Pemeriksaan fungsi paru (fungsi pernapasan,
fungsi ventilasi) lazim dilakukan dengan alat spirometer,
baik spirometer konvensional maupun elektronik.
Spirometer konvensional akan menghasilkan grafik yang
disebut spirogram sedangkan spirometer elektronik akan
menunjukkan hasil pemeriksaan dalam bentuk angka.

Tujuan 1. Mampu mengetahui indikasi dan kontraindikasi

Pembelajaran pemeriksaan spirometry
2. Mampu mempersiapkan prosedur spirometry
3. Mampu melakukan prosedur spirometry
4. Mampu mengintepretasi hasil spirometry
Metode 1. Demo skill oleh tutor
2. Case base discusion
3. Pelatihan ke pasien
4. Latihan mandiri
Peralatan 1. Spirometry
2. Komputer
3. Timbangan dan pengukur tinggi badan
4. Printer untuk mencetak hasil
5. Nose clip
6. Alat nebulizer untuk tindakan uji bronkodilator
Setting Ruangan Setting standar ruang pemeriksaan fisiologi paru

P
 Tutor 1. Dr. dr. Susanthy Djajalaksana, Sp.P(K)
2. dr. Aditya Sri Listyoko, Sp.P
PEMERIKSAAN SPIROMETRI
1. Persiapan pemeriksa

● Pemeriksa memahami dan mengerti cara mengoperasikan spirometri dan

memahami bagaimana mengintepretasikan bacaan dan grafik spirogram

2. Persiapan Alat

● Alat harus dikalibrasi untuk mendapatkan pengukuran yang baik antara aliran

atau volume tranduser yang diukur dengan sensor dan nilai actual aliran dan
volume.

● Tabung 3 L dipergunakan untuk kalibrasi dan verifikasi spirometri harus

memiliki akurasi 60,015 L atau 60,5%.

● Kalibrasi harus dikerjakan paling tidak sehari sekali dengan tabung 3 L

dengan siklus paling tidak 3x untuk memberikan rentang aliran 0,5 dan 12
L/detik (dengan tabung 3 L antara 0,5-6 detik)

● Penyebab Kegagalan Kalibrasi Spirometri

P
 Gambar Kalibrasi Spirometri

3. Persiapan Pasien

● Pasien didokumentasikan usia, tinggi badan dan berat badan (dengan

menggunakan pakaian, tanpa sepatu). Penilaian usia lebih baik

menggunakan tanggal lahir dan tanggal test. Tinggi badan diukur tanpa
sepatu, dalam posisi berdiri dan pandangan melihat kedepan. Untuk pasien
yang tidak dapat berdiri, tinggi badan diperkirakan dengan panjang ulna
dimana panjang ulna diukur dengan calipers. Pasien usia 25 tahun atau lebih
tua dimana pengukuran tinggi badan yang reliable telah dilakukan pada
fasilitas yang sama, pengukuran ulang tinggi badan dalam 1 tahun tidak
diperlukan. Jenis kelamin dan etnis termasuk dalam informasi yang perlu
dimasukkan dalam spirometri (contoh : European, African, northest Asian,
southeast Asian, mixed)

● Pasien tidak boleh melakukan aktivitas berat sebelumnya, pasien harus

serileks mungkin dan melonggrakan pakaian yang terlalu ketat atau melepas
ikat pinggang. Keputusan untuk menahan dahulu short acting bronkodilator
sebelum pemeriksaan bergantung pada keputusan klinisi.

● Aktivitas yang harus dihindari sebelum spirometri

P
 ●

Waktu holding bronkodilator sebelum spirometry

4. Prosedur Spirometri

● Untuk spirometer yang mengukur inspirasi dan ekspirasi terdapat 4 fase FVC

manuver : 1. Inspirasi maksimal 2. “blast” ekspirasi 3. Ekspirasi diselesaikan

sampai akhir maksimum 15 detik 4. Inspirasi sampai volume paru mencapai
maksimal.

● Operator harus mendemokan teknik yang tepat. Ketika zero flow level sudah

dipastikan, pasien memasukan mouthpiece ke dalam mulut dan

diinstruksikan bernapas normal.

● Operator cek posisi pasien, noseclip berada pada psosisi yang benar dan

bibir pasien mengatup pada mouthpiece.

P
● Pasien yang tidak dapat menggunakan mouthpiece mungkin dapat

menggunakan facemask.

● Pasien dengan trakeostomi atau nasal reseksi, penyesuaian noninvasive

seperti menggunakan sealing face mask, tube konektor atau valve penutup
dapat diaplikasikan pada pasien dan operator mencatat pada catatan
operator.

● Manuver FVC :

● Inspirasi maksimal 🡪 pasien dinstruksikan “tarik napas sedalam

mungkin yang bisa dilakukan” tidak hanya tariak napas dalam, pasien
harus diobservasi kepala dan wajahnya, selama inspirasi operator
mendorong pasien dengan kata kata “terus terus terus”. Indicator
inspirasi maksimal termasuk alir terangkat, mata melebar atau kepala
mulai bergetar. Pasien yang nampak nyaman cenderung inflasi tidak
dilakukan secara maksimal.

● Ekspirasi maksimal 🡪 pada saat inflasi paru maksimal tanpa ragu

pasien diinstruksikan hembus/buang napas dengan secepat cepatnya

dan sekuat kuatnya dan didorong untuk ekspirasi sampai maksimal.
Sistem spirometri memberikan sinyal pada operator bahwa plateau
telah dicapai atau forced expiratory time (FET) mencapai 15 detik.
Sejumlah pasien dengan kelainan restriksi dan usia muda dengan
elastisitas recoil yang tinggi dapat mengosongkan parunya dengan
cepat dan mungkin tidak mampu menahan plateu ekspirasinya selama
1 detik

● Maksimal inspirasi setelah ekspirasi paksa 🡪 setelah menyelesaikan

ekspirasi paksa, pasien harus tetap di mouthpiecenya dan operator

menginstruksikan pasien untuk inspirasi sampai penuh. Ini untuk
mendapatkan forced inspiratory vital capacity (FIVC)

● Untuk spirometer yang hanya mengukur ekspirasi saja prosedur

dimodifikasi sebagai berikut : pertama pasien inspirasi secara

maksimal sampai volume maksimal tercapai dan dalam 2 detik
tempatkan mouthpiece, bibir terkunci dalam mouthpiece, dan
diinstruksikan untuk ekspirasi maksimal sampai end of force expiration
(EOFE)

P
 ●

● Manuver SVC

● Untuk SVC (slow vital capacity) maksimum 8 manuver dan lebih baik

dikerjakan sebelum manuver FVC. Perbedaan IVC dan EVC dapat

terlihat pada pasien dengan obstruksi jalan napas. Pasien dalam
kondisi rileks, duduk tegak dengan noseclip terpasang diinstruksikan
bernapas normal sampai volume paru stabil. Stabil didefinisikan paling
tifak 3 pernapasan tidak dengan end expiratory lung volume 15% dari
volume tidal. Jika tidak dicapai dalam 10 pernapasan, manuver VC
dapat dimulai tetapi hasil IC tidak reliable.

P
 ● Pasien diinstruksikan : 1. Ambil napas dalam sampai TLC dan tanpa

ragu ekspirasi / buang napas sampai RV atau 2. Buang napas sampai

RV lalu ambil napas dalam sampai TLC lalu bernapas normal.

● Operator mendorong pasien untuk mecapai inspirasi maksimal dan

volume ekspirasi dikerjakan dengan aliran yang konstan. Pada subjek

sehat kadar ekspirasi dan inspirasi maksimal dicapai dalam waktu 5-6
detik. Pasien dengan obstruksi jalan napas membutuhkan waktu yang
lebih lama tetapi ekspirasi harus dihentikan setelah 15 detik.

● Ekspirasi tidak boleh terlalu sangat lambat disebabkan dapat

mempengaruhi hasil VC. Minimal didapatkan 3 acceptable VC ,jika

perbedaan antara VC terbesar > 0,150 atau 10% VC untuk pasien
lebih dari 6 tahun 🡪 manuver ulangan harus dikerjakan. Nilai yang
dilaporkan adalah nilai acceptable VC yang terbesar

● Back extrapolated volume (BEV)

● Back extrapolated volume (BEV) adlah volume adalah volume yang

telah diekspirasi setelah volume maksimal paru dicapai dari inspirasi

sampai waktu “0 detik”.

● Untuk memastikan FEV1 dicapai dengan usaha maksimal BEV harus

kurang dari 5% dari FVC atau 0,100L. Waktu ragu didefinisikan dari
titik inspirasi maksimal sampai waktu 0, tidak boleh lebih dari 2 detik
(maksimal 2 detik atau kurang). Pasien dengan obstruksi jalan napas
atas atau penyakit neuromuscular sering tidak mampu dalam
mengekspirasi cepat dan dapat melebihi batasan BEV.

P
 Gambar Back extrapolated volume (BEV)

● End of forced expiration (EOFE) / End of test (EOE)

● End of forced expiration (EOFE) / End of test (EOE) adalah waktu

ketika perubahan volume kurang dari 0,025L paling tidak selama 1

detik (“plateu”) dan merupakan indicator ekspirasi dilakukan dengan
komplet.

● Pasien mencapai FET selama 15 detik dan untuk pasien dengan

obstruksi jalan napas atau pasien usia tua FET dicapai dalam jangka
waktu lebih panjang, tetapi bagaimanapun juga FETs>15 detik tidak
merubah keputusan klinis.

● Suatu studi pada dewasa (rerata 67 tahun) menemukan lebih dari

95% pasien gejala obstruksi memiliki FET < 15 detik dan >95%
subjek normal memiliki FET < 11 detik. Pasien yang tidak dapat
mengekspirasi dalam jangka waktu lama untuk mencapai plateu
(pasien anak dengan elastisitas recoil yang tinggi atau pasien
dengan kelainan restriksi) 🡪 untuk acceptability, FVC harus lebih
tinggi atau mengggunakan repeatability

P
 Gambar End of forced expiration (EOFE) / End of test (EOE)

Jumlah maksimal manuver yang dikerjakan secara berurutan lebih dari 8

manuver mungkin diperlukan, 8 manuver secara umum secara praktis klinis
merupakan batas maksimal untuk kebanyak pasien dewasa. Pada kondisi
khusu, pasien menunjukkan penurunan progresif FEV1 atau FVC di
setiap/diantara manuver. Jika FEV1 yang acceptable menurun dibawah
80% nilai awal, tes harus dihentikan untuk keamanan pasien

● Kriteria acceptable, usable dan repeatable untuk FEV1 dan FVC

P
Kriteria acceptable
• Tanpa permulaan ekspirasi yang baik, dimulai dengan terlalu ragu-
ragu atau permulaan yang salah atau volume yang diharapkan
kembali lebih dari 5% dari nilai FVC atau 0,150L.
• Tanpa disertai batuk selama manuver 1 detik pertama, sehingga
dapat mengukur nilai FEV1 sehingga bisa mendapatkan hasil yang
akurat.
• Tidak boleh mengakhiri ekspirasi lebih awal sebelum waktunya.
• Tanpa adanya penutupan glotis ( Valsava Maneuver) atau manuver
yang berlebihan yang dapat menyebabkan aliran udara yang
berlebihan sehingga tidak bisa mendapatkan hasil FEV1 atau FVC
yang akurat.
• Tidak boleh ada kebocoran.
• Tidak ada hambatan pada mouthpiece (misalkan hambatan karena
lidah harus disingkirkan dari mouthpiece, atau gigi yang ada di
depan mouthpiece, atau mouthpiece yang rusak karena gigitan).
• Tanpa adanya napas tambahan selama dilakukan manuver.
• Supaya hasil yang didapatkan akurat, pada waktu pemeriksaan
pemeriksa harus melihat apakah penderita mengerti instruksi yang
dijelaskan dan melakukan manuver dengan inspirasi maksimal,

P
 permulaan yang baik, ekspirasi yang terus menerus, serta usaha
yang maksimal.
• Nilai yang diambil dilihat dari bentuk grafik (awalnya cepat,
puncaknya tinggi) dan nilai FVC yang besar
Kriteria reproducible
• Setelah didapatkan 3 manuver yang acceptable (dapat diterima)
• FVC reprodusible bila antara 2 nilai terbesar terdapat perbedaan
kurang dari 5 % FVC terbesar atau kurang dari 150 ml
• Perbedaan 2 nilai FEV1 terbesar kurang dari 5 % FEV1 paling besar
atau kurang dari 150 ml

Gambar contoh grafik acceptable dan reproducible

Pemeriksaan Spirometri di Masa Pandemi

Pemeriksaan Spirometri sering menimbulkan aerosol dalam bentuk
percikan dahak (droplet) karena pasien terbatuk dan pemeriksaan sering
memerlukan ventilasi yang cepat sehingga pemeriksaan spirometri berisiko
menyebarkan infeksi ke orang lain dan permukaan di sekitar bahkan pada
pasien yang asimptomatik
Prosedur
1. Saat ini, masih sedikit data yang mendukung maupun yang
membantah bahwa prosedur pemeriksaan spirometri sebagai suatu

P
 aerosol-generating procedure (AGP)/ prosedur medis yang
menimbulkan aerosol
2. Pemeriksaan spirometri dapat dilakukan pada suatu keadaan yang
membutuhkan keputusan medis segera, dengan tetap
memperhatikan risiko dan manfaat.
3. Jangan melakukan prosedur spirometri pada pasien dengan gejala
COVID-19 atau gejala flu pada keadaan apapun
4. Tunda semua pemeriksaan rutin selama masa kritis penularan
COVID-19 saat ini
5. Jangan lakukan pemeriksaan spirometri pada pasien COVID19
minimal 30 hari sesudah sembuh (post- infeksi)
6. Uji latih, nebulisasi, uji provokasi bronkus dan prosedur lain yang
menimbulkan aerosol harus ditunda dulu
7. Untuk pasien poliklinik dengan risiko tinggi, pertimbangkan
pemakaian telemedicine yaitu pemeriksaan jarak jauh dengan
instruksi melalui videocall dari operator spirometri
8. Laksanakan protokol pengendalian infeksi dan pembersihan secara
ketat sesuai peraturan setempat

Ruang Pemeriksaan
1. Atur ruangan dan staf untuk meminimalisasi infeksi virus
2. Ruangan harus cukup luas, ada cukup jarak antara pasien dengan
operator
3. Ventilasi ruangan yang adekuat dengan jendela terbuka lebar
(gunakan ruangan bertekanan negatif bila memungkinkan)
4. Penggunaan HEPA Filter di ruangan tidak direkomendasikan
(kolonisasi virus).
5. Dekontaminasi ruangan dengan sinar UV atau ozon mengikuti
aturan PPI setempat
6. Untuk pasien dengan risiko tinggi, pemeriksaan spirometri dilakukan
di dalam ruangan bertekanan negatif dan menggunakan alat khusus
untuk pasien dengan risiko tinggi

Alat Spirometer

P
 1. Spirometer hendaklah selalu menggunakan filter yang spesifik untuk
bakteri dan virus dan filternya sekali pakai (Direkomendasikan filter
dengan minimal terbukti efisien untuk kecepatan arus ekspirasi 600-
700 L /menit)
2. Maksimalkan penggunaan alat dan buang semua peralatan
pemeriksaan yang sekali pakai (penjepit hidung dan corong mulut)
secara hati-hati.
3. Bila menggunakan alat yang bisa dipakai ulang, maka harus
diperlakukan secara benar dan dibersihkan sesuai dengan
rekomendasi pedoman dari PPI (Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi)
4. Permukaan alat selalu dibersihkan setiap selesai pemeriksaan
5. Kalibrasi ulang alat spirometer setelah dekontaminasi.

Petugas/Operator
1. Pemakaian APD harus digunakan di area risiko tinggi saja, dan
petugas tidak boleh keluar area tanpa melepas APD
2. Direkomendasikan pemakaian masker FFP3 (N99) atau FFV2 (N95)
jika FFP3 tidak tersedia. Lama pemakaian masker disesuaikan
dengan kebijakan lokal. Pelindung mata (Goggle atau face shield)
harus selalu digunakan.
3. Sarung tangan sekali pakai harus selalu digunakan saat
pemeriksaan dan dibuang setiap selesai pemeriksaan
4. Lakukan protokol cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
pemakaian sarung tangan
5. Petugas kesehatan tetap melaksanakan menjaga jarak (physical
distancing).

Subjek/Pasien
1. Pasien yang dirujuk ditapis mana yang memerlukan pemeriksaan
2. Pilah pasien secara teliti, pasien yang terinfeksi COVID-19 ditunda
pemeriksaannya
3. Pasien duduk dengan jarak antara 2 meter, memakai masker, bila
ada pengantar hanya boleh satu orang
4. Selama menunggu prosedur pemeriksaan tetap memakai masker

P
CEKLIST PEMERIKSAAN SPIROMETRI
Seorang laki-laki 25 tahun, datang ke Poliklinik Paru dengan keluhan batuk
dan sesak hilang timbul sejak 2 tahun. Riwayat merokok 1 pack per hari.
Riwayat menggunakan obat salbutamol.

PERTANYAAN:

P
1. Lakukan tindakan prosedur penegakan diagnostik pada pasien tersebut
dan kominikasikan kemungkinan hasilnya

No INSTRUKSI Tidak dilakukan Dilakukan

Skor 0 Skor 1
A PERSIAPAN
Menyapa pasien/memperkenalkan diri 0 1
Menjelaskan kepada pasien mengenai 0 1
nama/jenis pemeriksaan, tujuan dan
prosedur tindakan yang dilakukan
B SEBELUM PROSEDUR
Mengukur Tinggi Badan dan Berat Badan 0 1
Pasien
Mengajarkan pasien cara melakukan 0 1
manuver dan menjepit hidung pasien
dengan penjepit hidung (atau pasien
menginstruksikan pasien supaya
bernapas melalui mulut)
C Pengukuran Kapasitas Vital
Memberikan instruksi pada pasien
0 1
● Meletakkan mouth piece di antara
gigi dan katup erat dengan bibir
0 1
● Bernapas biasa sebanyak 3-4 kali
0 1
● Pasien menarik napas sedalam-
dalamnya
0 1
● Pasien mengeluarkan napas
secara perlahan hingga sehabis-
habisnya
D Pengukuran Kapasitas Vital Paksa dan
Volume Ekspirasi Paksa Detik Pertama
(KVP dan VEP1); mouth piece masih
berada di mulut pasien
0 1
● Pasien menarik napas sedalam-
dalamnya
0 1
● Pasien membuang napas secepat-
cepatnya sampai habis dengan
dihentakkan
Melepaskan mouthpiece yang sudah 0 1
digunakan dari alat
E Memberikan jawaban bahwa prosedur KV 0 1
dan KVP seharusnya dilakukan sebanyak
3 kali dengan mengambil salah satu hasil
yang terbaik
SKOR TOTAL ............/12
Nilai : skor total x 100
12

P
Penguji

(………………)