Ms = ASSESMEN PRE ANASTESI/ PRE ANASTESI/: Town Ly + CR 2012 Jenis operas: CI, No RIWAYAT KESEHATAN 1 ‘operasi sebelumnya ce ‘Obay-obat yang dikonsumsi ‘Ada, Riayat alergi ‘Ya, Sebutkan ‘ ; 1G Hipertensi O Diabetes a ‘ite oda ee Se RIWAYAT PENYAKIT PASIEN ‘Peny Jantung Ya_| Tidak ‘Saluran Cerna_ 1. Nyeri dada / dada terasa berat / 1. Hepatitis antuny 2. Hipertensi 2_Nyeri ulu hati hit Parw [5 Hemia 1, Asthma Penyakit Ginjal/ Prosiat/ Kandung Kemi 2. Sesak nafas ‘Kelainan Darah * 3. THC 1 2. 1SPA lebih dari? minggu Bs 3. Batuk berdarah Kalman Mata/Ghaukoma/ADIato retine Penyakit Neurologi ‘Kelainan Telingn/ Titus Tuli 1. Stoke Penyakit Iain 2 Kejay = Kae’ Kemotrapl Kader 3. Kelemahan anggotagerak Jka ada, jlaskan : 4 Cidera spinal Untuk wanita 5 Kehilangan memori 1. Apakah ham (6 Masalah ular igllcher 2 HPHT: Diabetes 3. Menyusui Tiroid Taformas lain yang berhubungan dengan Anastesi ‘Sarabays, Tanggal Jam? CB Araneta aie ve eae 1D Riwayat sulit di intubasi Pasien / keluarga 1B Penyakit dalam spinal anastesi atau epidural anastesi Mast dan muntahsetelah selesaianastesi | Reaksi alergi anastesi 1D Hipertensi berat ‘MERIKSAAN FISIK ‘Compos Meatis 1 Apatis Dipindai dengan CamScannerFEMERIKSAANFENUROANG Oo T-Laboratorium RIKSAAN FENG ‘Perawat ait a 3. Lainnya [fms Gor ic Para Aran? Dsesaiy — Otiva ~ Omag Rencana Tindakan: GA = Ef Re, A ASA O1 G2 O3 Os Os — Ch Bmergeney [Creer | ais4er2 -_ PENILAIAN PRA SEDASI cm DAG [Nai OO PRR LPS [8 a0 | a i f ‘Skala Nyeri AG ©0o@ y p z om ee fa * ral e@ Dende — marae = Tica ee Maan at rium in penunjang T Tindakan @ ] “Maat — | “saat + = Dipindai dengan CamScannerOre kink / non kink C1 Bndobronchiale tube Dipindai dengan CamScannerDipindai dengan CamScanner|. Undang — undang Republik Indonesia nomor : 36 tahun 2009 Kesehatan; : Undang-Undang Republik Indonesia nomor : 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit; 3. Peraturan Presiden Republik Indonesia nomor : 77 tahun 2015 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit; Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor : 34 tahun 2017 tentang Akreditasi Rumah Sakit; . Peraturan Menteri Kesehatan nomor : 56 tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit; 6. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 290/MENKES/PER/II/2008 tentang Persetujuan Tindakan Dokter, 7. Pedoman Pimpinan Pusat Muhammadiyah Nomor 01/PED/0/B/2011 tanggal 12 Juli 2011 tentang Amal Usaha Kesehatan Muhammadiyah; + Memorandum Intemal dari Kepala Bagian Pelayanan Medis No 210/MEMOVIIL.5.RSMS/OK/X11/2019 tentang Revisi Panduan P Bedah di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Surabaya, + MEMUTUSKAN : REVISI PANDUAN PRAKTIK KLINIK (PPK) SAKIT PKU MUHAMMADIYAH SURABAYA Dipindai dengan CamScannerTembusan 1. MPKU PDM Kota Surabaya 2. Kabid Pelayanan Medis 3. Dokter Anestesi 4, Unit Terkait 5. Arsip Dipindai dengan CamScannerPatensi jalan nafas dan pernafasan spontan dapat menjadi ti adckuat. Fungsi kardiovaskular biasanya tidak terganggu, Desaturasi adalah penurunan konsentrasi oksigen di d darah yang ditandai dengan angka Sp02 < 92% pada oksimetri Untuk tindakan diagnostik yang kurang dari 30 menit dan ‘erapeutik yang kurang dari 15 menit, yang membutuhkan sedasi. Kontra Indikasi 1.Hemodinamik tidak stabil 2.Pada tindakan di luar kamar operasi kesulitan melakukan | _ bantuan ventilasi Dipindai dengan CamScanner|. Dokter : Set Suction 1 buah Pipa endotrakheal 1 buah Selotip 1 buah. Oksigen Ambu bag 1 buah Visite perioperatif. penentuan klasifikasi ASA PS, Check list kesiapan anestesi. 2. Prosedur Tindakan Prasedasi 4. Meninjau ulang rekam medis pasien be Anamnesis pasien berupa: = Tdentitas pasien Identifikasi prosedur yang akan dilakukan ~ Verifikasi status masuk pasien (rawat, Dipindai dengan CamScanner. Intrasedasi consent) i Berikan pre-medikasi dan antibiotik a, Pemasangan iv Tine », Pemasangan alat monitor minimal 4 param, darah, EKG, saturasi, respirasi) c. Pemberian obat-obatan sedasi 4, Pemantauan pasien : 1. Tingkat kesadaran pasien (dinilai Dipindai dengan CamScanner2006. p.461-69. 2. Hillier SC, Mazurek MS. Monitored Clinical anesthesia. 6" Edition, Phi Williams & Wilkins; 2009. p.815-32, Dipindai dengan CamScanner