LAPORAN KEGIATAN EDUKASI KESEHATAN PROLANIS

(KLINIK CIKKO PRIMA HUSADA)

(PROLANIS CIKKO BOCOK)

KEGIATAN EDUKASI KESEHATAN PROLANIS

BULAN APRIL
TAHUN 2023

DS. KEDUNG BOCOK, KEC. TARIK,

SIDOARJO
 LAPORAN KEGIATAN EDUKASI KESEHATAN PROLANIS
(KLINIK CIKKO PRIMA HUSADA)
(PROLANIS CIKKO BOCOK)

I. PESERTA
Peserta Edukasi Kesehatan Prolanis Klub ( Prolanis Cikko Bocok ) terdiri dari peserta
program prolanis hipertensi.
Peserta yang datang pada saat kegiatan berjumlah 30 orang.

II. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

Edukasi Kesehatan dilaksanakan pada:
Hari/tanggal : Jum’at/ 28 April 2023
Jam : 08.00 - Selesai
Tempat : Ruang Tunggu Klinik Cikko Prima Husada

III. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

Pembicara/ Narasumber : dr. M. Atmanegara
Judul Materi Edukasi : Hipertensi dan Kolesterol

IV. RINCIAN BIAYA

Biaya Honorarium : Rp 500.000,-
Biaya Konsumsi : Rp 13.000,- x 30 peserta = Rp. 247.000,-
V. DAFTAR HADIR PESERTA
 LAPORAN KEGIATAN EDUKASI KESEHATAN PROLANIS
(KLINIK CIKKO PRIMA HUSADA)
(PROLANIS CIKKO BOCOK)

I. PESERTA
Peserta Edukasi Kesehatan Prolanis Klub ( Prolanis Cikko Bocok ) terdiri dari peserta
program prolanis diabetes.
Peserta yang datang pada saat kegiatan berjumlah 19 orang.

II. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

Edukasi Kesehatan dilaksanakan pada:
Hari/tanggal : Kamis/ 27 April 2023
Jam : 08.00 - Selesai
Tempat : Ruang Tunggu Klinik Cikko Prima Husada

III. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

Pembicara/ Narasumber : dr. Luluk Mastoroh
Judul Materi Edukasi : Apa saja yang harus dilakukan waktu pemeriksaan gula

IV. RINCIAN BIAYA

Biaya Honorarium : Rp 500.000,-
Biaya Konsumsi : Rp 13.000,- x 19 peserta = Rp. 247.000,-
V. DAFTAR HADIR PESERTA
VI. PENUTUP
Demikian laporan kegiatan ini dibuat sebagai pertanggungjawaban Kegiatan Edukasi
Kesehatan Prolanis diKlinik Cikko Prima Husada

Sidoarjo, 30-4-2023

dr. Luluk Mastoroh

SURAT TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Luluk Mastoroh
Jabatan : Penanggung Jawab
Nama FKTP : Klinik Cikko Prima Husada
Alamat : Jl Kedung Bocok , Tarik , Sidoarjo

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Mengajukan klaim Kegiatan Kelompok bulan pelayanan April tahun 2023 secara lengkap
dan tidak ada klaim susulan.
2. Bersedia menyimpan/mengarsipkan seluruh berkas klaim yang diajukan ke BPJS
kesehatan.
3. Sudah melakukan pengecekkan dan evaluasi klaim kegiatan kelompok Prolanis yang
diajukan dan apabila dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian bersedia
mengembalikan biaya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapar dipergunakan sebagaimana mestinya

Sidoarjo, 30-04-2023
Penanggung Jawab
Klinik Cikko Prima Husada

dr. Luluk Mastoroh