KUESIONER BASELINE SURVEY

A. DATA UMUM
ID CALON PENERIMA MANFAAT :
1. Kesesuaian alamat dengan DCPM:
o 1 Ya, sesuai o 2 Tidak sesuai
2. Alamat CPM sesuai dengan wilayah administrasi Pemda
o 1 Ya (sesuai) o 2 Tidak sesuai o 3 Tidak berlaku
3. Nama responden : ………………………………………(Nama/tidak berlaku)
4. Hubungan dengan CPM:
o 1 Pemilik o 2 Keluarga o 3 Tetangga o 4 Penyewa o 5 Lain-lain o Tidak berlaku
5. Jumlah penghuni rumah : ……………… jiwa (Angka/tidak berlaku)
6. Bukan merupakan fasilitas umum
o 1 Rumah tinggal o 2 Fasilitas umum o 3 Tidak berlaku
7. Bersedia menjadi penerima manfaat program
o 1 Ya bersedia o 2 Tidak bersedia o 3 Tidak berlaku
8. Keikutsertaan CPM dalam program bantuan lainnya dengan output tangki septik/SPALD perpipaan
o 1 Ya o 2 Tidak o 3 Tidak berlaku
9. CPM merupakan penerima manfaat dalam program hibah sanitasi tahun sebelumnya
o 1 Ya o 2 Bukan o 3 Tidak berlaku
10. Bersedia menjadi pelanggan LLTT
o 1 Bersedia o 2 Tidak Bersedia o 3 Tidak berlaku
11. Termasuk Masyarakat Berpenghasilan Rendah (MBR)
o 1 Ya, listrik £ 1300 KVA atau tidak memiliki sambungan listrik
o 2 Tidak, listrik 1300 KVA < o 3 Tidak berlaku

B. DATA TEKNIS
12. Tempat melakukan buang air besar
o 1 Kloset milik sendiri o 2 Kloset milik orang lain o 3 MCK Umum
o 4 Kebun/ sungai o 5 Tidak berlaku
13. Tempat pembuangan dari kloset
o 1 Drainase/Badan Air/Tidak tahu o 2 Tangki septik o 3 Jaringan Perpipaan Air limbah
o 4 Tidak berlaku
14. Material dinding Tangki Septik
o 1 Cor Beton o 2 Pasangan Bata/Buis kedap o 3 Pabrikasi o 4.Kayu/Papan
o 5 Pasangan Bata/Buis Beton, Rembes o 6 Tidak tahu o 7 Tidak berlaku
15. Material Dasar Konstruksi Tangki Septik
o 1 Beton, Kedap o 2 Pabrikasi o 3 Kayu/Papan/Bata o 4 Tanah
o 5 Tidak Tahu o 6 Tidak berlaku
16. Pengurasan Tangki Septik terakhir
o 1 ≤ 5 tahun o 2 > 5 tahun o 3 Belum pernah o 4 Tidak berlaku
17. Pembangunan Tangki Septik
o Bangunan lama (> 5 tahun) o Bangunan Baru (kurun waktu 5 tahun)
 18. Pemenuhan Syarat Tangki Septik Eksisting
o 1 Memenuhi Syarat Teknis; o 2 Tidak Memenuhi Syarat Teknis o 3 Tidak berlaku
19. Ketersediaan air bersih
o 1 PDAM/PAMSIMAS o 2 Sumur bor/gali o 3 Sumber lainnya o 4 Tidak ada sumber air
o 5 Tidak berlaku
20. Ketersediaan Lahan untuk pembangunan tangki septik dan bangunan pelengkap lainnya
o 1 Tersedia; o 2 Tidak Tersedia akses o 3 Tidak berlaku
21. Rumah berada di daerah pelayanan IPLT
o 1 Ya o 2 Tidak o 3 Tidak berlaku
22. Ketersediaan akses jalan untuk penyedotan lumpur tinja
o 1 Tersedia; o 2 Tidak Tersedia o 3 Tidak berlaku
23. Untuk rumah yang tidak memilliki bilik closet
o 1 Akan dibangun dengan biaya Pemda/lainnya dalam masa konstruksi
o 2 Akan dibangun swadaya selama masa konstruksi
o 3 Tidak ada kepastian akan dibangun o 4 Tidak berlaku

C. HASIL BASELINE SURVEY

24. Eligible atau Ineligible
o 1 Eligible o 2 Ineligible
25. Alasan Ineligible
o 1 Alamat tidak sesuai dengan DCPM o 2 Alamat CPM tidak sesuai dengan wilayah administrasi
o 3 Merupakan fasilitas umum o 4 Tidak bersedia menjadi penerima manfaat program
o 5 CPM Ikut program dengan output o 6 CPM merupakan penerima manfaat dalam program
tangki septik atau SPALD perpipaan hibah sanitasi tahun sebelumnya
o 7 Tidak tersedia lahan o 8 CPM sudah memiliki tangki septik standar
o 9 Tidak tersedia akses penyedotan o 10 Rumah tidak berada di daerah pelayanan IPLT
o 11 Tidak tersedia sumber air bersih o 12 Tidak tersedia bilik dan closet dan tidak ada kepastian
o 13 Lainnya pembangunan bilik closet pada batas waktu konstruksi
26. Alasan Ineligible (jika jawaban No 2 diisi lainnya)
o Misal: Usulan desain tangki septik yang akan dibangun tidak sesuai denngan kondisi setempat.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Tanda Tangan OPD Pendamping Tanda Tangan Enumerator Tanda Tangan Responden

( ……………………………………) ( ……………………………………) ( ……………………………………)


No Item Pertanyaan
1 Kesesuaian alamat dengan DCPM
2 Alamat CPM sesuai dengan wilayah 1 = Ya (sesuai)
administrasi Pemda
3 Nama responden
4 Hubungan dengan CPM
5 Jumlah penghuni rumah
6 Bukan merupakan fasilitas umum
7 Bersedia menjadi penerima manfaat 1 = Ya, bersedia
program
8 Keikutsertaan CPM dalam program
bantuan lainnya dengan output
tangki septik/SPALD perpipaan
9 1 = Ya,
CPM merupakan penerima manfaat
dalam program hibah sanitasi tahun 2 = Bukan
sebelumnya
10 Bersedia menjadi pelanggan LLTT
11 Termasuk Masyarakat
Berpenghasilan Rendah (MBR)
12 Tempat melakukan buang air besar 1 = Kloset milik sendiri
PANDUAN PENGISIAN KUESIONER BASELINE
Kode Keterangan
1 = Ya, sesuai Jika dipilih no. 1, maka pertanyaan lanjut ke no. 2
2 = Tidak sesuai Jika dipilih No. 2, maka pertanyaan lanjut ke no. 24, CPM
dinyatakan INELIGIBLE, dan Pertanyaan No. 2 – 23
Dipilih Tidak Berlaku.
Jika Dipilih No. 1, maka pertanyaan lanjut ke No. 2
2 = Tidak sesuai Jika Dipilih No. 2, maka pertanyaan lanjut ke No. 24, CPM
3 Tidak berlaku dinyatakan INELIGIBLE, dan Pertanyaan No.3 – 23 Dipilih
Tidak Berlaku.
Nama atau tidak berlaku
1 = Pemilik
2 = Keluarga
3 = Tetangga
4 = Penyewa
5 = Lain-lain
6 = Tidak berlaku
Angka atau tidak berlaku
1 = Rumah tinggal Jika dipilih No 1, pertanyaan lanjut ke No 7
2 = Fasilitas Umum
Jika dipilih No 2, maka pertanyaan lanjut ke No. 24, CPM
3 = Tidak berlaku dinyatakan INELIGIBLE, dan pertanyaan No. 7-23 dipilih
Tidak Berlaku
Jika dipilih No 1, pertanyaan lanjut ke No 8
2 = Tidak bersedia
Jika dipilih No 2, maka pertanyaan lanjut ke No. 24, CPM
3 = Tidak berlaku dinyatakan INELIGIBLE, dan pertanyaan No. 8-23 dipilih
Tidak Berlaku
1 = Ya, Jika dipilih No 1, pertanyaan lanjut ke No 9
2 = Tidak
Jika dipilih No 2, maka pertanyaan lanjut ke No. 24, CPM
3 = Tidak berlaku dinyatakan INELIGIBLE, dan pertanyaan No. 9-23 dipilih
Tidak Berlaku
Jika dipilih No 1, pertanyaan lanjut ke No 10
Jika dipilih No 2, maka pertanyaan lanjut ke No. 24, CPM
3 = Tidak berlaku dinyatakan INELIGIBLE, dan pertanyaan No. 10-23 dipilih
Tidak Berlaku
1 = Bersedia
2 = Tidak bersedia Jika dipilih No 1 atau No 2, pertanyaan lanjut ke No 11
3 = Tidak berlaku
1 = Ya
1 = Ya Jika dipilih No 1, pertanyaan lanjut ke No 12
2 = Tidak
Jika dipilih No 2, maka pertanyaan lanjut ke No. 24, CPM
3 = Tidak berlaku dinyatakan INELIGIBLE, dan pertanyaan No. 12-23 dipilih
Tidak Berlaku
Jika dipilih No. 1 atau 2 maka pertanyaan dilanjutkan ke
2 = Kloset milik orang lain no. 13
3 = MCK Umum
4 = Kebun/ sungai Jika dipilih No. 3 atau 4, maka pertanyaan lanjut ke nomor
5 = Tidak berlaku 19, dan Pertanyaan No. 13 – 18 Dipilih Tidak Berlaku.
13 Tempat pembuangan dari kloset
14 Material dinding Tangki Septik
15 Material Dasar Konstruksi
Tangki Septik
16 Pengurasan Tangki Septik terakhir
17 Pembangunan Tangki Septik
18 Pemenuhan Syarat Tangki Septik
Eksisting
19 Ketersediaan air bersih
20 Ketersediaan Lahan untuk
pembangunan tangki septik
dan bangunan pelengkap
lainnya
1 = Drainase/Badan Air/Tidak tahu
2 = Tangki septik
3 = Jaringan Perpipaan Air limbah
4 = Tidak berlaku
1 = Cor Beton
2 = Pasangan Bata/Buis kedap
3 = Pabrikasi
4 = Kayu/Papan
5 = Pasangan Bata/Buis Beton,
Rembes
6 = Tidak tahu
7 = Tidak berlaku
1 = Beton, Kedap
2 = Pabrikasi
3 = Kayu/Papan/Bata
4 = Tanah
5 = Tidak Tahu
7 = Tidak berlaku
1 = ≤ 5 tahun
2 = > 5 tahun
3 = Belum pernah
4 = Tidak berlaku
1 = Bangunan lama (> 5 tahun)
2 = Bangunan Baru (kurun waktu 5 17 Dipilih No. 2, maka Pertanyaan No. 18 dipilih No. 1
tahun)
1 = Memenuhi Syarat Teknis;
2 = Tidak Memenuhi Syarat Teknis Jika Dipilih No. 1 maka CPM dinyatakan INELIGIBLE
3 = Tidak berlaku
1 = PDAM/PAMSIMAS
2 = Sumur bor/gali
3 = Sumber lainnya
4 = Tidak ada sumber air
5 = Tidak berlaku
1 = Tersedia;
2 = Tidak Tersedia
Jika dipilih No. 1 maka pertanyaan lanjut ke nomor 18,
dan Pertanyaan No. 14 – 17 Dipilih Tidak Berlaku
Jika dipilih No. 2, maka pertanyaan lanjut ke nomor 14
Jika dipilih No. 3 maka CPM dinyatakan INELIGIBLE,
pertanyaan No.14 -23 tidak berlaku
Jika dipilih No. 1 atau 2, atau 3, maka pertanyaan lanjut
ke nomor 15
Jika dipilih No. 4 – 7, maka pertanyaan lanjut ke nomor
19, dan Pertanyaan No. 15 – 17 Dipilih Tidak Berlaku
Jika dipilih No. 1 atau 2 maka pertanyaan lanjut ke nomor
16
Jika Dipilih No. 3 – 5, maka pertanyaan lanjut ke nomor
19, dan Pertanyaan No. 16 – 18 Dipilih Tidak Berlaku
Jika Pertanyaan No. 16 Diplih No. 1 dan Pertanyaan No.
17 Dipilih No. 1, maka Pertanyaan No. 18 dipilih No. 1
Jika Pertanyaan No. 16 Diplih No. 1 dan Pertanyaan No.
Jika Pertanyaan No. 16 Diplih No. 2 dan Pertanyaan No.
17 Dipilih No. 1, maka Pertanyaan No. 18 dipilih No. 2
Jika Pertanyaan No. 16 Diplih No. 3 dan Pertanyaan No.
17 Dipilih No. 1, maka Pertanyaan No. 18 dipilih No. 2
Jika Pertanyaan No. 16 Diplih No. 3 dan Pertanyaan No.
17 Dipilih No. 2, maka Pertanyaan No. 18 dipilih No. 1
Jika Dipilih No. 2, maka pertanyaan dilanjutkan ke No. 19
Jika dipilih No. 1, 2 atau 3 maka apertanyaan dilanjutkan
ke No. 20
Jika dipilih No. 4 maka CPM dinyatakan INELIGIBLE,
pertanyaan No. 20-23 tidak berlaku
Jika dipilih No. 1 maka pertanyaan dilanjutkan ke No. 21
 Ketersediaan Lahan untuk
pembangunan tangki septik
dan bangunan pelengkap
lainnya
21 Rumah berada di daerah
pelayanan IPLT
22 Ketersediaan akses jalan untuk 1 = Tersedia;
penyedotan lumpur tinja
23 Untuk rumah yang tidak
memilliki bilik closet
24 Eligible atau Ineligible
25 Alasan INELIGIBLE
Alasan Ineligible (jika jawaban
26 No 25 diisi lainnya)
3 = Tidak berlaku Jika dipilih No. 2 maka CPM dinyatakan INELIGIBLE,
pertanyaan No. 21 - 23 tidak berlaku
1 = Ya
2 = Tidak Jika dipilih No. 1 maka pertanyaan dilanjutkan ke No. 22
3 = Tidak berlaku Jika dipilih No. 2 maka CPM dinyatakan INELIGIBLE,
pertanyaan No. 22 - 23 tidak berlaku
(Rumah di pinggir jalan roda 4 Jika dipilih No. 1 maka pertanyaan dilanjutkan ke No. 22
atau jarak maksimal 20 meter,
atau pinggir gang yang masuk Jika dipilih No. 2 maka CPM dinyatakan INELIGIBLE,
tangki roda 3 atau jarak pertanyaan No. 22 - 23 tidak berlaku
maksimal 10 meter)
2 = Tidak tersedia akses
3 = Tidak berlaku
Jika dipilih No. 1 atau 2 maka CPM ELIGIBLE
1 = Akan dibangun dengan
biaya Pemda/lainnya dalam
masa konstruksi Jika dipilih No. 3 maka CPM dinyatakan INELIGIBLE,
2 = Akan dibangun swadaya
selama masa konstruksi
3 = Tidak ada kepastian akan
dibangun
4 = Tidak berlaku
Jelas
Sesuai dengan syarat mutlak yang tidak terpenuhi
Manual writing, misal: Usulan
desain tangki septik yang akan
dibangun tidak sesuai dengan
kondisi setempat.