Pada hari ini .............................. tanggal .............. bulan ................ tahun .............................

telah
dilaksanakan pekerjaan dengan data sebagai berikut :
DATA PELANGGAN
Nama :
ID Pelanggan : Pada hari ini .............................. tanggal .............. bulan ................ tahun ............................. telah
Tarif / Daya : dilaksanakan pekerjaan dengan data sebagai berikut :
DATA PELANGGAN
DATA APP
Nama :
JENIS ALAT URAIAN PASANG BONGKAR
ID Pelanggan :
Merk / Type
ALAT × × Tarif / Daya :
PEMBATAS Rating Ampere Ampere DATA APP
Setting : Setting :
JENIS ALAT URAIAN PASANG BONGKAR
Merk / Type
Merk / Type
Nomor Seri ALAT × ×
Tahun PEMBATAS Rating Ampere Ampere
KWH METER Setting : Setting :
Konstanta
Merk / Type
Ampere/ Volt Ampere/ Volt
Spesifikasi
Class : Konst : Class : Konst : Nomor Seri
Stand Tahun
ALAT Amper KWH METER Konstanta
CT Ampere
BANTU e
Ampere/ Volt Ampere/ Volt
UKUR VT Volt Volt Spesifikasi
Class : Konst : Class : Konst :
Stand
DATA SEGEL Amper
ALAT
URAIAN PASANG BONGKAR CT Ampere
BANTU e
1. Segel Tera UKUR VT Volt Volt
2. Segel Terminal
3. Segel Pembatas DATA SEGEL
4. Segel OAK (BOX) URAIAN PASANG BONGKAR
5. Segel Tera

Demikian Berita Acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. 6. Segel Terminal
Mengetahui Disaksikan Petugas 7. Segel Pembatas
Manager / SPV Pelanggan Pelaksana
8. Segel OAK (BOX)

Demikian Berita Acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui Disaksikan Petugas
Manager / SPV Pelanggan Pelaksana

(................................................ (.................................................) (................................................

.) .)
*) Coret yang tidak perlu
TUL I-10
 (................................................ (.................................................) (................................................
.) .)
*) Coret yang tidak perlu
TUL I-10

(................................................ (.................................................) (................................................

.) .)
*) Coret yang tidak perlu
TUL I-10

Pada hari ini .............................. tanggal .............. bulan ................ tahun ............................. telah
dilaksanakan pekerjaan dengan data sebagai berikut :
DATA PELANGGAN
Nama :
ID Pelanggan :
Pada hari ini .............................. tanggal .............. bulan ................ tahun ............................. telah
Tarif / Daya : dilaksanakan pekerjaan dengan data sebagai berikut :
DATA APP DATA PELANGGAN
JENIS ALAT URAIAN PASANG BONGKAR Nama :
Merk / Type ID Pelanggan :
ALAT × × Tarif / Daya :
PEMBATAS Rating Ampere Ampere
Setting : Setting : DATA APP
JENIS ALAT URAIAN PASANG BONGKAR
Merk / Type
Merk / Type
Nomor Seri
ALAT × ×
Tahun PEMBATAS Rating Ampere Ampere
KWH METER Konstanta Setting : Setting :
Ampere/ Volt Ampere/ Volt Merk / Type
Spesifikasi
Class : Konst : Class : Konst :
Nomor Seri
Stand
Tahun
ALAT Amper KWH METER
CT Ampere Konstanta
BANTU e
UKUR VT Volt Volt Ampere/ Volt Ampere/ Volt
Spesifikasi
Class : Konst : Class : Konst :
Stand
DATA SEGEL
URAIAN PASANG BONGKAR ALAT Amper
CT Ampere
BANTU e
9. Segel Tera
UKUR VT Volt Volt
10. Segel Terminal
11. Segel Pembatas DATA SEGEL
12. Segel OAK (BOX) URAIAN PASANG BONGKAR
13. Segel Tera
Demikian Berita Acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. 14. Segel Terminal
Mengetahui Disaksikan Petugas
15. Segel Pembatas
Manager / SPV Pelanggan Pelaksana
16. Segel OAK (BOX)
Demikian Berita Acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui Disaksikan Petugas
Manager / SPV Pelanggan Pelaksana

(................................................ (.................................................) (................................................

.) .)
*) Coret yang tidak perlu
TUL I-10