Kepada Yth :
PT. DEJA MANDIRI SEJATI
Di
Tempat
Perihal : Permohonan Pembuatan
Pangkalan Gas LPG 3 Kg
Kec. Tanjung Tiram Kab. Batu Bara
Dengan Hormat :
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : AHMAD BUKHORI
NIK : 1219061903780001
Tempat/Tgl. Lahir : Tanjung Tiram, 19-03-1978
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Bangsa/Agama : Indonesia Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat/Domisili : Jl. Kenanga Dusun V
Dengan ini bermohon kepada PT. DEJA MANDIRI SEJATI agar dapat membuat Pangkalan
Gas LPG 3 Kg yang diperuntukkan untuk penguatan pasukan Gas LPG bagi masyarakat
Kelurahan Tanjung Tiram Kab. Batu Bara.
Hormat Saya :
Pemohon
AHMAD BUKHORI
KHAIRUL MUKHLIS
PEMERINTAH KABUPATEN BATU BARA
KECAMATAN TANJUNG TIRAM
KELURAHAN TANJUNG TIRAM
Alamat : Kelurahan Tanjung Tiram Kec. Batu Bara Pos
Dengan Hormat :
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : AHMAD BUKHORI
NIK : 1219061903780001
Tempat/Tgl. Lahir : Tanjung Tiram, 19-03-1978
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Bangsa/Agama : Indonesia Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat/Domisili : Jl. Kenanga Dusun V
Dengan ini bermohon kepada PT. DEJA MANDIRI SEJATI agar dapat membuat Pangkalan
Gas LPG 3 Kg yang diperuntukkan untuk penguatan pasukan Gas LPG bagi masyarakat
Kelurahan Tanjung Tiram Kab. Batu Bara.
Hormat Saya :
Pemohon
AHMAD BUKHORI
Diketahui dan Disetujui Oleh :
KELURAHAN TANJUNG TIRAM
KHAIRUL MUKHLIS