- 92 -

F.3 DATA PERSONEL MANAJERIAL CONTOH

a. Untuk pemaketan kualifikasi Usaha Kecil

Pengalaman Sertifikat
Riwayat Jabatan dalam
Kerja Kompetensi
No Nama Pendidikan pekerjaan yang
(Tahun) **) Kerja
(tahun lulus) *) akan dilaksanakan
***)
1 ___ 1. SD, tahun ___ Pelaksana ___ SKT…….
2. SMP, tahun ___
3. SMA, tahun ___
4. dst...
2 ___ 1. SD, tahun ___ Ahli K3 ___ Sertifikat /
2. SMP, tahun ___ Konstruksi/Ahli SKA K3
Keselamatan
3. SMA, tahun ___ Konstruksi/Petugas
4. dst... Keselamatan Konstruksi

b. Untuk pemaketan kualifikasi Usaha Menengah dan kualifikasi Usaha Besar

Pengalaman Sertifikat
Riwayat Jabatan dalam
Kerja Kompetensi
No Nama Pendidikan pekerjaan yang
(Tahun) **) Kerja
(tahun lulus) *) akan dilaksanakan
***)
1 ___ 1. D3, tahun ___ Manajer ___ SKA…...
2. S1, tahun ___ Pelaksanaan/Proyek
3. dst...
2 ___ 1. D3, tahun ___ Manajer Teknik ___ SKA…...
2. S1, tahun ___
3. dst...
3 ___ 1. D3, tahun ___ Manajer Keuangan ___
2. S1, tahun ___
3. dst...
4 ___ 1. D3, tahun ___ Ahli K3 ___ SKA K3
2. S1, tahun ___ Konstruksi/Ahli
Keselamatan Konstruksi
3. dst...

Keterangan:
*) Riwayat pendidikan bukan hal yang menggugurkan.
**) Pengalaman kerja yang dihitung adalah pengalaman sesuai dengan keterampilan/keahlian
yang disyaratkan, bukan berdasarkan jabatan yang disyaratkan.
***) Pengalaman kerja yang dinilai adalah pengalaman kerja setelah personel lulus pendidikan
minimal sesuai persyaratan untuk memperoleh Sertifikat Kompetensi Kerja yang disyaratkan.

CONTOH

Daftar Riwayat Hidup Personel Manajerial

1. Jabatan dalam pekerjaan yang akan dilaksanakan : __________

2. Nama Perusahaan : __________
3. Nama Personel : __________
4. Tempat/Tanggal Lahir : __________
5. Riwayat Pendidikan (Lembaga pendidikan,
tempat dan tahun tamat belajar) : __________
6. Pengalaman Kerja

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3

 - 93 -

1) Tahun ____
a. Nama Kegiatan : __________
b. Lokasi Kegiatan : __________
c. Pejabat Penandatangan Kontrak : __________
d. Nama Perusahaan : __________
e. Uraian Tugas : __________
f. Waktu Pelaksanaan : __________
g. Posisi Penugasan : __________

2) dst..

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau
sepatutnya diduga maka saya siap untuk digugurkan sebagai personel manajerial atau
dikeluarkan jika sudah diperkerjakan.

____________ ,_____20__

Yang membuat pernyataan,

( __________ )
[nama jelas]

Mengetahui
__________[nama Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi]

(__________)
[nama jelas wakil sah]

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3

 - 94 -

F.4 DATA TENAGA TETAP CONTOH

Daftar Tenaga Tetap (pilihan ke 1), untuk Kualifikasi Usaha Kecil

Jabatan dalam
Sertifikat
No Nama pekerjaan yang BPJS
(SKK/SKA/SKT)
akan dilaksanakan
1 PJBU memiliki --

(cantumkan
nomor kartu
BPJS )

2 PJTBU memiliki memiliki

(cantumkan (cantumkan nomor

nomor kartu SKK/SKA/SKT )
BPJS )

3 PJSKBU memiliki memiliki

(cantumkan (cantumkan nomor

nomor kartu SKK/SKA/SKT )
BPJS )

__________, __________ 20 __

Mengetahui
__________[nama Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi]

(__________)
[nama jelas wakil sah]

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3