KEPERLUAN : .......................................................
KONDISI ALAT
NO NAMA ALAT MERK/SPEC JUMLAH KELUAR KEMBALI
BAIK/LENGKAP RUSAK BAIK/LENGKAP RUSAK
Pontianak, .....................2023
YANG MENYERAHKAN PENERIMA/PEMINJAM ALAT
................................ ..............................