PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA TENGGARA

KECAMATAN TOULUAAN SELATAN

DESA KALAIT DUA

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 278 /SKAW/K-2/ IV -2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HOLEM LIWE

Jabatan : HUKUM TUA

Memberikan keterangan kepada :

Nama lengkap : SUFIYANTI TOMPOLIU

Jenis kelamin : PEREMPUAN

Tempat/ Tanggal Lahir : KALAIT, 16-02-1992

Agama : Kristen

Warga Negara : Indonesia

Menerangkan dengan benar bahwa yang meninggal dunia adalah SEPUPU

AGRI UMBOH

Demikian pernyataan ini dibuat dengan benar dan apabila dikemudian hari ternyata tidak
benar maka saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan dan perundang-undangan yang
berlaku.

Dikeluarkan di : Kalait Dua

Pada tanggal : 12-April

HUKUM TUA