SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : HENI MINAELI

Umur : 31 Tahun
Alamat : JL.Dua Lontar, RT 007/RW OO2 Kel. Kayu putih-Kec.Oebobo
2. Nama : NELTJI KATARINA DHIU SILU
Umur : 21 Tahun
Alamat : JL.Dua Lontar, RT 007/RW OO2 Kel. Kayu putih-Kec.Oebobo
3. Nama : MOSES FRETS SILU TIMU
Umur : 20 Tahun
Alamat : JL.Dua Lontar, RT 007/RW OO2 Kel. Kayu putih-Kec.Oebobo

Dengan ini menyatakan bahwa kami adalah ahli waris dari Bapak Paulus Silu (Almarhum)
Yang meninggal pada tanggal 25 April 2018
Di RSUD.S.K.LERIKH,JL.Timor Raya Pasir Panjang Kota Kupang.
Adapun hubungan kami sebagai : Anak Kandung
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan benar.
Yang membuat pernyataan,

1. HENI MINAELI 2. NELTJI KATARINA DHIU SILU 3. MOSES FRETS SILU TIMU

Yang bertanda tangan di bawah ini, wakil ketua pengadilan negeri kupang kelas IA,
Menerangkan bahwa Orang bernama : tersebut di atas;
Telah saya kenal atau diperkenalkan kepada saya, dan kepadanya/mereka membubuhkan tanda
Tangannya dihadapan saya;
AKTE DI BAWAH TANGAN YANG TELAH DI SAHKAN INI KHUSUS BERLAKU UNTUK
Pengurusan Pencairan Tabungan Deposito pada Bank Mandiri No.Rekening 145-00-9911126-8,
Dengan No.seri 814387 atas nama Paulus Silu (Almarhum).

Nomor:______/Pdt/Lgs/SPAW/VII/2018/PN.KPG
Kupang, 23 Juli 2018

Wakil Ketua

Pengadilan Negeri Kupang Kelas IA

SAIFUL ARIF, SH. MH

NIP. 1962 1011 199212 1 002