LAPORAN KETIDAKSESUAIAN DAN PERMINTAAN TINDAKAN

PERBAIKAN/PENCEGAHAN (LKS-PTP)

Bagian/Proyek : Nomor : LKS-                        /                            /             

/20___
Tanggal :
Kategori Ketidaksesuaian :  Keluhan pelanggan  Ketidaksesuaian dalam proses/produk
(Diisi oleh Pelapor. Beri tanda þ )
 Hasil audit  Ketidaksesuaian bahan/peralatan
 Ketidaksesuaian dalam penerapan K3 : …………………………………………….……………………….
Uraian Ketidaksesuaian : (Diisi oleh Pelapor)

Penyebab Ketidaksesuaian : (Diisi oleh PIC)

Beri tanda þ : Penjelasan :
 Manusia ……………………………………………………………………….……………………
 Material ………………………………………………………………………………….…………
 Mesin/Alat
………………………………………………………………………………….…………
 Metode
………………………………………………………………………………….…………
 Lain-lain
……………………………………………….…………………………………....………
 ………………
……………………………………………….…………………………………....………
......………….
Tindakan Perbaikan/Pencegahan : Dibutuhkan biaya untuk perbaikan ? :        £ Ya    £ Tidak
(Diisi oleh PIC)
Keputusan : (beri tanda þ ) Bila ya, biaya yang dikeluarkan : Rp. _______________________
 Diterima dengan atau tanpa Penjelasan :
konsesi. ………………………………………………………………………….…
 Dikerjakan ulang / Diganti.
………………………………………………………………….…………
 Digunakan untuk pemakaian
alternatif, namun memenuhi ………………………………………………………………….…………
spesifikasi. ……………………………………………………………….……………
 Ditolak/dibongkar. ……………………………………………………………….……………
 ……………………………… ……………………………………………………………………….……
……………………………… ……………………………………………………………………….……
Tanggal rencana penyelesaian :   
Pelapor :    _______________________ Penanggung jawab/PIC: _______________________

Tanda Tangan :                                                            Tanda Tangan.:                                                 

Diverifikasi oleh :
Nama    : ________________________ Tanda Tangan : ________________ Tanggal : _______________   
Catatan Verifikasi :
Bila dibutuhkan biaya, biaya
yang dikeluarkan sebesar :
Rp. _____________________
Butuh Tindakan Pencegahan :
 Ya
 Tidak
Penjelasan :
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….