SURAT KETERANGAN IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya selaku orang tua :

Nama : Tarsam
Alamat : Dusun III, RT 007 RW 004 Desa Sidadadi Kecamatan Haurgeulis,
Kabupaten Indramayu, Jawa Barat
Pekerjaan : Pedagang

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya :

Nama : Iis Andriani

TempatTtgl. Lahir : Indramayu, 30 Agustus 2002
Jemis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun III, RT 007 RW 004 Desa Sidadadi Kecamatan Haurgeulis,
Kabupaten Indramayu, Jawa Barat

Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak bekerja

Untuk bekerja di perusahaan yang Bapak/Ibu pimpin. Demikian surat izin ini kami buat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya

Indramayu, 6 Juni 2023

Orang tua,

(Tarsam)