Yang bertanda tangan di bawah ini, saya selaku (Suami/ Istri / Orang Tua)
Nama : SAMARUDDIN M
Alamat : Dusun Kadundung Desa Lara Kec. Karossa Kab. Mamuju Tengah
Provinsi Sulawesi Barat
Nama : NURLIANI
Alamat : Dusun Kadundung Desa Lara Kec. Karossa Kab. Mamuju Tengah
Demikian surat keterangan izin kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat Saya,
( NURLIANI )