PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG

DINAS PENDIDIKANDAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI 2 PERCONTOHAN
KECAMATAN KARANG BARU
Alamat : Jalan PT. PPP. Desa Kebun Tanah Terban Kecamatan Karang Baru
Kode Pos 24476085253782164E-mail : sdnegeri2percontohan@gmail.com

SURAT PENGUNDURAN DIRI

DARI BPJS KETENAGAKERJAAN PERUSAHAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : RAVINAS
No. BPJS : 22185359000
Unit Kerja : SD Negeri 2 Percontohan

Menyatakan untuk mengundurkan diri dari kepesertaan BPJS Kesehatan di Perusahaan tempat
saya bekerja (SD Negeri 2 Percontohan) dikarenakan Iuran yang di keluarkan hanya berlaku dalam
lingkup jam kerja di SD Negeri 2 Percontohan.

Untuk itu, saya membebaskan perusahaan dari segala bentuk tuntutan terkait kepesertaan BPJS
ketenagakerjaan kepada saya serta siap dengan segala akibatnya.

Demikian surat pengunduran diri ini dibuat dengan sadar dan sebenar-benarnya.

Mengetahui : Karang Baru, 19 Mei 2023

Kepala SD Negeri 2 Percontohan Yang Membuat Pernyataan,

NURSIAH YUSUF, S.Pd. RAVINAS

NIP. 19640913 198510 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG
DINAS PENDIDIKANDAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 2 PERCONTOHAN
KECAMATAN KARANG BARU
Alamat : Jalan PT. PPP. Desa Kebun Tanah Terban Kecamatan Karang Baru
Kode Pos 24476085253782164E-mail : sdnegeri2percontohan@gmail.com

SURAT PENGUNDURAN DIRI

DARI BPJS KETENAGAKERJAAN PERUSAHAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : NYAK ROHANA, S.Pd.I
No. BPJS : 22185359000
Unit Kerja : SD Negeri 2 Percontohan

Menyatakan untuk mengundurkan diri dari kepesertaan BPJS Kesehatan di Perusahaan tempat
saya bekerja (SD Negeri 2 Percontohan) dikarenakan Iuran yang di keluarkan hanya berlaku dalam
lingkup jam kerja di SD Negeri 2 Percontohan.

Untuk itu, saya membebaskan perusahaan dari segala bentuk tuntutan terkait kepesertaan BPJS
ketenagakerjaan kepada saya serta siap dengan segala akibatnya.

Demikian surat pengunduran diri ini dibuat dengan sadar dan sebenar-benarnya.

Mengetahui : Karang Baru, 19 Mei 2023

Kepala SD Negeri 2 Percontohan Yang Membuat Pernyataan,

NURSIAH YUSUF, S.Pd. NYAK ROHANA, S.Pd.I

NIP. 19640913 198510 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG
DINAS PENDIDIKANDAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 2 PERCONTOHAN
KECAMATAN KARANG BARU
Alamat : Jalan PT. PPP. Desa Kebun Tanah Terban Kecamatan Karang Baru
Kode Pos 24476085253782164E-mail : sdnegeri2percontohan@gmail.com

SURAT PENGUNDURAN DIRI

DARI BPJS KETENAGAKERJAAN PERUSAHAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : RIGA GIANTI
No. BPJS : 22185359000
Unit Kerja : SD Negeri 2 Percontohan

Menyatakan untuk mengundurkan diri dari kepesertaan BPJS Kesehatan di Perusahaan tempat
saya bekerja (SD Negeri 2 Percontohan) dikarenakan Iuran yang di keluarkan hanya berlaku dalam
lingkup jam kerja di SD Negeri 2 Percontohan.

Untuk itu, saya membebaskan perusahaan dari segala bentuk tuntutan terkait kepesertaan BPJS
ketenagakerjaan kepada saya serta siap dengan segala akibatnya.

Demikian surat pengunduran diri ini dibuat dengan sadar dan sebenar-benarnya.

Mengetahui : Karang Baru, 19 Mei 2023

Kepala SD Negeri 2 Percontohan Yang Membuat Pernyataan,

NURSIAH YUSUF, S.Pd. RITA GIANTI

NIP. 19640913 198510 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG
DINAS PENDIDIKANDAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 2 PERCONTOHAN
KECAMATAN KARANG BARU
Alamat : Jalan PT. PPP. Desa Kebun Tanah Terban Kecamatan Karang Baru
Kode Pos 24476085253782164E-mail : sdnegeri2percontohan@gmail.com

SURAT PENGUNDURAN DIRI

DARI BPJS KETENAGAKERJAAN PERUSAHAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : SUWENDRI
No. BPJS : 22185359000
Unit Kerja : SD Negeri 2 Percontohan

Menyatakan untuk mengundurkan diri dari kepesertaan BPJS Kesehatan di Perusahaan tempat
saya bekerja (SD Negeri 2 Percontohan) dikarenakan Iuran yang di keluarkan hanya berlaku dalam
lingkup jam kerja di SD Negeri 2 Percontohan.

Untuk itu, saya membebaskan perusahaan dari segala bentuk tuntutan terkait kepesertaan BPJS
ketenagakerjaan kepada saya serta siap dengan segala akibatnya.

Demikian surat pengunduran diri ini dibuat dengan sadar dan sebenar-benarnya.

Mengetahui : Karang Baru, 19 Mei 2023

Kepala SD Negeri 2 Percontohan Yang Membuat Pernyataan,

NURSIAH YUSUF, S.Pd. SUWENDRI

NIP. 19640913 198510 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG
DINAS PENDIDIKANDAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 2 PERCONTOHAN
KECAMATAN KARANG BARU
Alamat : Jalan PT. PPP. Desa Kebun Tanah Terban Kecamatan Karang Baru
Kode Pos 24476085253782164E-mail : sdnegeri2percontohan@gmail.com

SURAT PENGUNDURAN DIRI

DARI BPJS KETENAGAKERJAAN PERUSAHAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : HERLINA, S.Pd
No. BPJS : 22185359000
Unit Kerja : SD Negeri 2 Percontohan

Menyatakan untuk mengundurkan diri dari kepesertaan BPJS Kesehatan di Perusahaan tempat
saya bekerja (SD Negeri 2 Percontohan) dikarenakan Iuran yang di keluarkan hanya berlaku dalam
lingkup jam kerja di SD Negeri 2 Percontohan.

Untuk itu, saya membebaskan perusahaan dari segala bentuk tuntutan terkait kepesertaan BPJS
ketenagakerjaan kepada saya serta siap dengan segala akibatnya.

Demikian surat pengunduran diri ini dibuat dengan sadar dan sebenar-benarnya.

Mengetahui : Karang Baru, 19 Mei 2023

Kepala SD Negeri 2 Percontohan Yang Membuat Pernyataan,

NURSIAH YUSUF, S.Pd. HERLINA, S.Pd

NIP. 19640913 198510 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG
DINAS PENDIDIKANDAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 2 PERCONTOHAN
KECAMATAN KARANG BARU
Alamat : Jalan PT. PPP. Desa Kebun Tanah Terban Kecamatan Karang Baru
Kode Pos 24476085253782164E-mail : sdnegeri2percontohan@gmail.com

SURAT PENGUNDURAN DIRI

DARI BPJS KETENAGAKERJAAN PERUSAHAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : NURHAYATI, S.E
No. BPJS : 22185359000
Unit Kerja : SD Negeri 2 Percontohan

Menyatakan untuk mengundurkan diri dari kepesertaan BPJS Kesehatan di Perusahaan tempat
saya bekerja (SD Negeri 2 Percontohan) dikarenakan Iuran yang di keluarkan hanya berlaku dalam
lingkup jam kerja di SD Negeri 2 Percontohan.

Untuk itu, saya membebaskan perusahaan dari segala bentuk tuntutan terkait kepesertaan BPJS
ketenagakerjaan kepada saya serta siap dengan segala akibatnya.

Demikian surat pengunduran diri ini dibuat dengan sadar dan sebenar-benarnya.

Mengetahui : Karang Baru, 19 Mei 2023

Kepala SD Negeri 2 Percontohan Yang Membuat Pernyataan,

NURSIAH YUSUF, S.Pd. NURHAYATI, S.E

NIP. 19640913 198510 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG
DINAS PENDIDIKANDAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 2 PERCONTOHAN
KECAMATAN KARANG BARU
Alamat : Jalan PT. PPP. Desa Kebun Tanah Terban Kecamatan Karang Baru
Kode Pos 24476085253782164E-mail : sdnegeri2percontohan@gmail.com

SURAT PENGUNDURAN DIRI

DARI BPJS KETENAGAKERJAAN PERUSAHAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : RITA SUGIARTI, S.Pd
No. BPJS : 22185359000
Unit Kerja : SD Negeri 2 Percontohan

Menyatakan untuk mengundurkan diri dari kepesertaan BPJS Kesehatan di Perusahaan tempat
saya bekerja (SD Negeri 2 Percontohan) dikarenakan Iuran yang di keluarkan hanya berlaku dalam
lingkup jam kerja di SD Negeri 2 Percontohan.

Untuk itu, saya membebaskan perusahaan dari segala bentuk tuntutan terkait kepesertaan BPJS
ketenagakerjaan kepada saya serta siap dengan segala akibatnya.

Demikian surat pengunduran diri ini dibuat dengan sadar dan sebenar-benarnya.

Mengetahui : Karang Baru, 19 Mei 2023

Kepala SD Negeri 2 Percontohan Yang Membuat Pernyataan,

NURSIAH YUSUF, S.Pd. RITA SUGIARTI, S.Pd

NIP. 19640913 198510 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG
DINAS PENDIDIKANDAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 2 PERCONTOHAN
KECAMATAN KARANG BARU
Alamat : Jalan PT. PPP. Desa Kebun Tanah Terban Kecamatan Karang Baru
Kode Pos 24476085253782164E-mail : sdnegeri2percontohan@gmail.com

SURAT PENGUNDURAN DIRI

DARI BPJS KETENAGAKERJAAN PERUSAHAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : LILIS SURYANI, S.Pd
No. BPJS : 22185359000
Unit Kerja : SD Negeri 2 Percontohan

Menyatakan untuk mengundurkan diri dari kepesertaan BPJS Kesehatan di Perusahaan tempat
saya bekerja (SD Negeri 2 Percontohan) dikarenakan Iuran yang di keluarkan hanya berlaku dalam
lingkup jam kerja di SD Negeri 2 Percontohan.

Untuk itu, saya membebaskan perusahaan dari segala bentuk tuntutan terkait kepesertaan BPJS
ketenagakerjaan kepada saya serta siap dengan segala akibatnya.

Demikian surat pengunduran diri ini dibuat dengan sadar dan sebenar-benarnya.

Mengetahui : Karang Baru, 19 Mei 2023

Kepala SD Negeri 2 Percontohan Yang Membuat Pernyataan,

NURSIAH YUSUF, S.Pd. LILIS SURYANI, S.Pd

NIP. 19640913 198510 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG
DINAS PENDIDIKANDAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 2 PERCONTOHAN
KECAMATAN KARANG BARU
Alamat : Jalan PT. PPP. Desa Kebun Tanah Terban Kecamatan Karang Baru
Kode Pos 24476085253782164E-mail : sdnegeri2percontohan@gmail.com

SURAT PENGUNDURAN DIRI

DARI BPJS KETENAGAKERJAAN PERUSAHAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : DWI FEBRI AZIZ, S.Pd
No. BPJS : 22185359000
Unit Kerja : SD Negeri 2 Percontohan

Menyatakan untuk mengundurkan diri dari kepesertaan BPJS Kesehatan di Perusahaan tempat
saya bekerja (SD Negeri 2 Percontohan) dikarenakan Iuran yang di keluarkan hanya berlaku dalam
lingkup jam kerja di SD Negeri 2 Percontohan.

Untuk itu, saya membebaskan perusahaan dari segala bentuk tuntutan terkait kepesertaan BPJS
ketenagakerjaan kepada saya serta siap dengan segala akibatnya.

Demikian surat pengunduran diri ini dibuat dengan sadar dan sebenar-benarnya.

Mengetahui : Karang Baru, 19 Mei 2023

Kepala SD Negeri 2 Percontohan Yang Membuat Pernyataan,

NURSIAH YUSUF, S.Pd. DWI FEBRI AZIZ, S.Pd

NIP. 19640913 198510 2 001