PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

KELURAHAN …………………………

SURAT KETERANGAN
TANDA BUKTI TELAH TERDAFTAR SEBAGAI PEMILIH
NOMOR : ............................................................

Panitia Pemungutan Suara Kelurahan ...................................... Kecamatan ......................................

Kota Pekanbaru Provinsi Riau, dengan ini menerangkan:

1. Nama lengkap : ...........................................................................................................................

2. NIK : ...........................................................................................................................
3. Tempat dan : .............................................................................. /…….. tahun
tanggal
lahir/umur
4. Jenis Kelamin : ...........................................................................................................................
5. Alamat tempat : ...........................................................................................................................
tinggal

bahwa nama tersebut di atas, telah mendaftar dan/atau telah terdaftar sebagai pemilih dalam
Daftar Pemilih Sementara/Daftar Pemilih Tetap*) di Kelurahan .....................................
Kecamatan ..................................... Kota Pekanbaru Provinsi Riau.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD
Kota*) Dalam Pemilihan Umum Tahun 2024.

Pekanbaru, ………………………..

Ketua Panitia Pemungutan Suara

Kelurahan …………………,

Cap

…………………………………..

Keterangan :
*) Coret yang tidak diperlukan.