FORMULIR PENGAMBILAN IJAZAH

Bismillahirrahmanirrahim

Assalamu’alaikum wr. wb.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Vydika Harya Addinata
NIM : 3820174120593

Fakultas/Prodi : Ekonomi dan Manajemen / Ekonomi Islam

TTL : Ponorogo, 17 April 1998

No. HP : 087726910315

Alamat : Jl. Widotomo No.1 Rt.1, Rw.2, Ds. Nglumpang Kec. Mlarak Kab.
Ponorogo.
Orang Tua/Wali : Nurawan Nurjito
No. HP : 085228020255

Bersama ini mengajukan permohonan untuk mengambil Ijazah Universitas Darussalam

Gontor.
Demikian formulir ini saya isi agar menjadi bukti di kemudian hari. Atas perhatiannya, saya
ucapkan terima kasih.

Gontor, 23 Maret 2023

Pemohon,

Vydika Harya Addinata

Menyetujui,
Bendahara, Ketua Program Studi,

......................................... .........................................
Dekan Fakultas, Rektor,

......................................... .........................................

NB:
1. Permohonan ini agar dilengkapi dengan Surat keterangan bebas tanggungan keuangan dari Bagian Keungan.
2. Ketika meminta tanda tangan ke masing-masing bagian dan Bapak Rektor harap berpakaian dan berambut rapi
sesuai sunnah Universitas Darussalam Gontor.