SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. RAYA SOREANG KM 17 KOMP. PEMDA KAB.
BANDUNG
INSTANSI INDUK : PEMDA KABUPATEN BANDUNG
PEMBUAT DAFTAR GAJI : PENGELOLA GAJI
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : drg. Hj. Widiyawati.
2. N.I.P *)2 : 19660423 199312 2 002
3. Tempat/Tanggal Lahir : Bandung, 23 April 1966
4. Pangkat/Gol./Ruang : Pembina, IV b
5. Jabatan : Dokter Gigi Madya
6. SK.dari/Tanggal/Nomor : Gubernur Jabar,01 April 2009.823/Keb.204-BKD/2020
-terhitung mulai *)3 : 1 April 2020
7. Jenis Kelamain : Perempuan
8. Agama/Kebangsaan : ISLAM / Indonesia
9. Alamat Lengkap : Komplek Permata Biru Y-61
RT 12 RW (RK) 20
Desa (Kelurahan) Cinunuk
Kecamatan Cileunyi
Kabupaten Bandung
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara /PNSP/PNSP dpb.I/PNSP dpb.II/PNSP dpk.I/ PNSP
dpk.II/
PNSD. I / PNSD.I dpb. II / PNSD.I dpk.II/ PNSD II / PNS.dpb.Int.Lain
(swasta) / PNSD dpb. Pusat / PNSD dpk. Pusat ** )
11. Satus Kepegawaian : Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen. Uang Tunggu / Peg. Seorsing /
Cuti L
Luar Tanggungan Negara (Perusahaan Daerah) Peg. Sementara
(Perusahaan Daerah ) / Peg. Bulanan (Pens.Peg.Negeri
dpk.Jabatan
semula).
12. Di gaji menurut PP. 11/2003 dengan
- SK dari/Tgl/Nomor *)4 : Gubernur Jawa Barat , 01 April -2020/823./Kep.204-BKD/2020
- Gaji Pokok : Rp. 4.555.800 ,-
- Terhitung mulai berlaku : 01 April 2020
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 5.581.600 ,-
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional
15. Jumlah Keluarga tertanggung : - Orang
16. Masa Kerja Golongan : 25 THN. 00 BLN
17. Masa KerjaKeseluruhan : 26 THN. 04 BLN

KETERANGAN :
*
) 1. Instansi Induk ialah instansi asal dan dari mana Pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung.
*
) 2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG /SK Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan
*
) 3. Surat Keputusan yang menunjukan Pangkat/Golongan (Ruang).
*
) 4. Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan
**
) dpb.I/II diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II
dpk.I/II dipekerjakan pada Daerah Tingkat I/II
dpb.= diperbantukan , dpb.= diperbantukan
***
) Coret yang tidak perlu
II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI /SUAMI

TANDA TANGAN
NO NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT/TGL. LAHIR PEKERJAAN NIP TGL. KAWIN ISTERI/SUAMI PENGHASILAN
ISTERI/SUAMI

1 Asep Suhada Bandung, 16-09-1968 Wiraswasta - 25/10/2022 Suami Rp. 5.000.000-

A. ANAK-ANAK YANG MENDAPATKAN TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
- Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
- Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.

PUTUSAN
N JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK
NAMA ANAK TEMPAT/TGL. LAHIR STATUS ANAK NAMA AYAH/IBU PENGADILAN
O KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH
(KhususAnakAngkat)

1 Dewi Gayatri Noviyanty Bandung, 15/11/1997 Anak Kandung drg. Hj. Widiyawati P TIDAK TIDAK -
2 Erina Fadia Maulidina Bandung, 12/03/2009 Anak Kandung drg. Hj. Widiyawati P DAPAT MASIH -
3 Wendi Kaisar Ramadan Bandung, 15/09/2009 Anak Tiri drg. Hj. Widiyawati L DAPAT MASIH
4 Moch Aksa Kresna Mukti Bandung, 21/03/2016 Anak Tiri drg. Hj. Widiyawati L TIDAK TIDAK
TANDA TANGAN PARAF
B. SPESIMEN – PEGAWAI

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku,
Dan bersedia mengembalikan semua tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengesahkan /Mengetahui Rancaekek, 29 November 2022

Kepala Puskesmas Rancaekek DTP Pegawai yang bersangkutan

Uki Nengsih, S.ST

NIP. 19770716 200801 2 006 drg. Hj. Widiyawati
NIP. 19660423 199312 2 002